一般情况：患者，男，80岁。

    病史：有慢性咳喘史30余年，冬春加重，近年伴活动后气喘，体力活动明显受限且渐出现双下肢水肿，曾多次以慢支、肺心病住本科治疗。近2周双下肢水肿加重，咳嗽有白痰，不发热，夜间因喘重而不能平卧，并伴有失眠、尿量少，进食差等。

    入院查体：慢性喘病容，唇指微绀，气管居中，颈静脉充盈，桶状胸，两肺过清音，呼吸音低，散在干鸣，心音有力，心律100次/分，偶有间歇，无杂音，腹部检查阴性，双下肢膝关节以下指凹性水肿。

    实验室检查：
    心电图： 窦性心动过速，偶见房性早搏伴差异性传导，肺性P波，电轴显著右偏，极度顺钟向转位 。
    血常规：血色素16.3g/ld,红细胞计数427万/立方毫米，白细胞及血小板等正常。
    尿常规：尿蛋白 （++），余未见异常。
    胸片，血气，电解质等因本院无条件故未查。
 

    初步诊断：
    慢性喘息性支气管炎，阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，右心衰竭，呼吸功能不全3级，肺部感染。

    治疗经过：
    基于上述情况综合分析，考虑患者系COPD肺心病近日加重，感染可能为其重要诱因，故入院后常规给予广谱抗生素——头孢哌酮钠舒巴坦钠2gbid ，另给一组喘定 0.5+ 肝素钠75毫克 及一组丹红20毫升等静脉点滴 ，临时给静脉速尿40-60毫克/次/日，总静脉入量为550毫升/日。另其主诉入睡困难，考虑其精神状态尚好，故给舒乐安定1毫克，睡前服。
    入院第3天，双下肢水肿消退不明显，第四天始有嗜睡、神志恍惚等，尿量不多，痰量减少，咳喘无加重。对其脑症状考虑；1、长期慢性呼衰致脑功能紊乱，在服用舒乐安定后诱发肺性脑病，故立即停用该药。2、连日来高温天气使患者长时间暴露于较高的室温环境中，需注意中暑可能。故不顾病人反对，强行打开室内空调，使病室内的温度保持在28度以内。考虑其尿量偏少，水肿消退不明显，故将静脉速尿增至100毫克，但尿量仍无明显增加。因病人服药依从性差，所以停用参松养心胶囊、福辛普利等，加服奥美拉唑，以预防应激性溃疡等不测事件发生。
    入院第六天，症状改善不明显，故再次调整治疗方案；将常规平喘剂改为250毫升葡萄糖+喘定0.5、氯化钾7.5g、可拉明0.75、速尿120毫克、多巴胺20毫克，停用肝素钠，用药后尿量有明显增加，水肿逐渐消退，但患者时有兴奋、幻视等，将尼可刹米减量为0.375（3天后停用可拉明）。
    入院第八天，患者出现持续心动过速和低血压状态，但外周循环尚好，夜班大夫曾先后两次给予静脉注射0.2毫克西地兰。白天接班后，给予心电监护；氧饱和度<80%，心律120余次/分，血压120~95/80~70毫米汞柱，心电图显示为心房扑动，并呈2：1，3：1传导，给硫酸镁10毫升加入50毫升液体中静滴，另给一组葡萄糖250毫升+硫酸镁10毫升、氯化钾0.75、可拉明0.375、喘定0.5等，共3天，临时给氟美松5毫克静滴。为控制心室率给予西地兰0.2毫克，两次。
    入院第十一天，一般情况好转，紫绀减轻，水肿消退，精神好转，神智清楚，心律逐渐减慢至100~90次/分。但心房扑动未纠正，且心室率很不规则，心电图显示为房扑呈3：1、4：1传导不等。此时加服地高辛0.125毫克/日及稳心颗粒等，院内无胺碘酮故未采用。
    入院第十三天，停静脉液体。观察数天，但出院时心电图仍呈心房扑动。

    治疗体会：
    1、COPD与呼衰：患者系高龄，有慢支史30余年，近年活动后气喘加重，体力活动明显受限，有紫绀等表现，虽未进行血气等检验，但临床表现等均符合慢性呼吸衰竭，入院前亦有夜间不眠日间困倦等，给予小剂量舒乐安定后出现嗜睡和紫绀加重等脑症状，提示有肺性脑病的发生和加重。所以对于慢阻肺的病人，特别是有脑症状表现者应该以不用镇静剂为宜。后来病人的脑症状进一步加重，睡眠规律颠倒，有兴奋、躁动、及幻觉的出现，也提示由慢性呼衰转变成了急性呼衰。患者急性呼衰的加重除了通气衰竭本身造成的严重缺氧，感染因素以外，也与大剂量应用利尿剂诱发电解质紊乱（主要是低血钾）等有关，这些也是引发脑症状的原因之一。所以对病人适当地补充氯化钾很有必要，尽管限于本院条件不能进行电解质检验，只是依据临床经验少量补充之，但也能对病人起到一定的改善作用。
    2、肺心病心衰：长期COPD病人，近年出现周身水肿，心电图有肺性P波、电轴右偏、极度顺钟向转位等表现故肺心病诊断可以确立。肺心病心衰的治疗目前仍以利尿剂为主。本例病人初单纯选用速尿40、60、100毫克静脉注射疗效不佳，后改多巴胺合用，利用其肾血管扩张作用，达到了增加尿量的效果从而促进了水肿的消退。
    3、心律失常—心房扑动：患者入院1周后出现了持续心动过速和低血压状态，后经心电图证实新发了急性心房扑动，但当班医师只是给予静脉西地兰试图减慢心室率或改善心功能，而未作常规的心电图检查，应该是一个失误。快速心房扑动的情况下，心室充盈减少，心排血量减低，加之患者入量不足伴有低血容量状态，因此出现低血压状态和心动过速。分析患者突发心房扑动的原因，主要考虑与低氧血症和高碳酸血症有关，在缺氧状态下，心肌细胞代谢障碍，心房异位激动点持续发放冲动，引发房扑。由于发生了不稳定传导，2：1、3：1或4：1传导，客观上表现为心律不齐。镁离子在呼吸链氧化磷酸化过程中发挥重要作用，可以稳定溶酶体膜和细胞保护作用，故利用其在能量代谢中的作用，来改善心律失常和心脏功能。硫酸镁用于心衰、心律失常特别是快速型心律失常，临床已有多年，确实有较好的效果。本病人在快速房扑时曾用50毫升液体快速静滴，有一定的减慢心律作用，且未见不良反应，说明高浓度静脉点滴是安全的。
    4、治疗缺陷：鉴于本院条件，该患者许多必要的临床检查都未进行；例如最常规的胸片，（本院X光机年久失修已被废弃，放射科名存实亡），血气、电解质等均未做，这与三级医院无法相比。但是病人及家属对本院及医生表示认可，认为去大型医院除了过多的检查和过度的治疗以外并无益处可言。本着以病人为中心的原则，我们凭着这些年的临床经验，根据病人的病情，采取适当的措施，仍然取得了满意的效果，而且近期随访病人情况良好，并未出现令人担心的电解质紊乱、心衰加重等情况。

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