女性卒中是近年来倍受全球关注的健康问题，因为在卒中发病率、病因、危险因素和预后等诸多方面都存在明显的性别差异。由于女性具有独特的生理特点，其一生中要经历几个特殊的时期，如妊娠期、哺乳期、绝经期等。与男性相比，女性一生中发生卒中的风险明显增高。

    除了在妊娠期、产褥期及产后各个阶段有可能发生卒中外，口服避孕药以及围绝经期体内雌激素水平变化等也会不同程度地增加女性发生卒中的风险。临床医生如何在保证妊娠不受影响的情况下处理卒中，是一个非常重要的问题。此外，激素治疗目前尚存在争议，对曾患有卒中或TIA的女性，应谨慎使用。

    一、妊娠期妇女：可选择性应用抗凝治疗

    对于妊娠期卒中的治疗，指南推荐意见如下：
    （1）对于患有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）及有血栓形成的高危妊娠期妇女（如血液高凝状态或装有人工心脏瓣膜），应考虑应用如下方案：
       ① 在妊娠期间调整普通肝素（UFH）的使用剂量，如通过监测激活部分促凝血酶原激酶时间，每12 h调整一次UFH皮下注射剂量；
       ②在妊娠期间，通过监测抗-因子Ⅹa的水平调整低分子肝素（LMWH）的剂量；
       ③应用UFH或LMWH至妊娠第13周，继而应用华法林直到妊娠第8个月，然后再恢复使用UFH或LMWH直到分娩。（Ⅱb级推荐，C级证据）
    （2）对于不存在血栓形成高危因素，而患有卒中或TIA的妊娠妇女，应考虑在妊娠早期应用UFH或LMWH，继而在其后的妊娠期内应用低剂量阿司匹林。（Ⅱb级推荐，C级证据）

    妊娠期是女性一生中很重要的一个时期，这一阶段女性的生理和心理发生了很大的变化，各种合并症的发生几率也明显增加。

    卒中可发生于妊娠期、产褥期以及产后各个阶段。相关研究显示，每10万个分娩妇女中，可有11～26例发生与妊娠相关的卒中，产后及婴儿出生前后3 d其危险性最大。由于抗血栓治疗药物存在潜在的胎儿致畸作用，并且增加了出血的危险性，因此对于那些之前曾患有TIA或者卒中的妇女来说，妊娠期的抗栓治疗选择尤其复杂。

    如果妊娠期出现已下两种情况，推荐给予卒中预防性治疗：（1）存在需要应用华法林进行抗凝治疗的高危因素时；（2）存在一种低危或者不确定的危险因素，如果还没有开始妊娠，可以推荐应用抗血小板药物治疗。

    目前，尚无关于妊娠妇女卒中预防的随机性临床试验研究，因此只能通过参考其他研究得出选择治疗的方案，主要包括有关深静脉血栓（DVT）一级预防的研究和针对心脏病高危因素的女性患者如何应用抗凝药物的研究。

    妊娠期妇女如明确存在血栓形成倾向或者有人工心脏瓣膜，则需应用维生素K拮抗剂、UFH或LMWH。由于法华林可通过胎盘，对胎儿具有潜在的危害，所以在妊娠期间通常用UFH或LMWH替代。考虑到UFH或LMWH的功效，在一些存在高危因素的妇女中，建议于妊娠第13周后开始服用华法林，分娩时再替换为UFH或LMWH。相比UFH，LMWH更为适用，因为它可以避免发生肝素诱发的血小板减少症以及长期应用肝素治疗所导致的骨质疏松症。对于应用了LMWH的妊娠妇女，则需长期观察体内LMWH药代动力学的改变，同时药物剂量大小必须依妊娠妇女的体重变化而做出调整，并且应密切监测抗Ⅹa 的水平。

    一项有关专门治疗伴有抗磷脂抗体（APL）综合征的妊娠妇女研究结果表明，这些患者应当应用LMWH及低剂量阿司匹林进行治疗。那些存在高危因素或曾患有卒中或严重动脉血栓的妇女，在妊娠第14～34周，也认为应接受华法林的治疗。此研究还提示：不论其他治疗如何，静脉滴注免疫球蛋白应仅限用于那些妊娠失败的患者。

    对于低危妊娠妇女，从妊娠中期开始，应用低剂量阿司匹林（50～150 mg/d）是安全的。一项大规模随机对照临床试验的meta分析表明，对于存在先兆子痫危险的妇女，在妊娠中晚期服用低剂量阿司匹林并没有明显的致畸危险和长期的不良反应。另一项随机研究发现，患有先兆子痫的妇女，在妊娠6个月后应用低剂量阿司匹林，除了加大了分娩后输血的风险，母亲和胎儿的其他不良反应并没有增加。

    对于妊娠早期能否应用阿司匹林，目前尚不明确。一项有关应用阿司匹林能否致畸的meta 分析表明，尽管应用阿司匹林没有增加总体的先天异常，但服用阿司匹林的妊娠妇女，其胎儿出现腹裂这种罕见先天缺损的危险性却增加了。目前尚无有关在妊娠期间使用其他抗血小板药物的研究报道。

    二、绝经后妇女：不推荐激素治疗

    对于绝经后妇女的激素治疗，指南推荐意见如下：不推荐患有卒中或TIA的妇女绝经后使用激素治疗（雌激素合并或不合并孕激素）。（Ⅲ级推荐，A级证据）

    更年期是女性在特定年龄时期发生的一种特殊的生理现象。专家预测，20年后，85岁以上女性人数将增长50%，这将使更年期及绝经后相关疾病变得普遍。虽然激素治疗绝经后相关疾病效果很显著，但是同时也会增加血栓、乳腺癌、脑卒中的风险，与其他药物一样，雌激素治疗是一把“双刃剑”。

    尽管先前的观察研究表明，绝经后激素治疗对于预防心血管疾病是有益的，然而对卒中幸存患者的随机对照临床试验以及一级预防试验结果还未能证实应用激素的任何有益作用。反之，研究者发现妇女应用激素还能增加发生卒中的风险。

    一项应用雌激素预防女性卒中的临床试验研究（WEST）对之前曾患有卒中或TIA的664例妇女进行调查，共随访2.8年，并没有发现使用雌二醇可降低卒中复发或死亡的危险；而应用雌激素治疗的妇女发生致死性卒中的危险性却较高（HR 2.9；95%CI 0.9～9.0）。更有甚者，对那些反复发生卒中的患者随机给予激素治疗，其病情改善并不满意。

    一项心脏与雌激素/孕激素替代研究（HERS）观察了2763例患有心脏病的绝经妇女，并未发现激素治疗可减少卒中发生的危险，或有任何益于心血管的作用。

    妇女健康促进会（WHI）开展的一项随机、安慰剂对照临床试验对16 608例年龄在50～79岁的绝经后妇女予以雌激素加孕激素治疗，发现其卒中的发病率增加了44%（HR 1.44；95%CI 1.09～1.90）。一项对10 739例妇女仅给予雌激素治疗的平行试验也得到了类似的结论（HR 1.53；95% CI 1.16～2.02）。

    由于动物试验研究表明雌激素对大脑具有保护作用，因此推测给予年纪相对较轻的绝经后妇女或围绝经期妇女激素治疗可能具有保护作用，有时可考虑利用这个有利的“治疗时间窗”加以治疗。

    尽管如此，无论上述几个临床研究结果，还是WHI临床试验并未支持这种假说。护士健康研究指出，卒中危险性的增加与激素治疗开始的时间无关。WHI的试验表明，卒中危险性的增加与自绝经后开始应用激素治疗的年数无关。

    因此，在临床工作中，我们还是应该遵循指南的推荐，对患有卒中或TIA的绝经后妇女不采用激素治疗。