随着人口老龄化及各种大手术广泛开展，AKI发病率呈不断上升趋势，目前已经成为慢性肾脏病及终末期肾病的主要原因之一。虽然AKI的诊断标不断完善，但是基于血肌酐和尿量的分期标准并不能很好反应AKI病程进展，还有待寻找能有效改善临床预后的AKI早期预测和预后评估的生物学指标，此外，AKI常见于临床各科室，因此多学科紧密协作对AKI诊断和治疗尤为重要，但目前尚未形成有效的多学科联合介入模式。

    1.Scr轻微升高即可诊断

    AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗为48 h，只要血肌酐轻微升高（≥26.4 μmol/L），就可诊断AKI。

    2004年，急性透析质量指导组 （Acute dialysis quality initiative group，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准，将AK1分为如下5期：风险期（Risk of renal dysfunction，R期）；损伤期（Injury to the kidney，I期）；衰竭期（Failure of kidney function，F期）；功能丧失期（Loss of kidney function，L期）；终末期肾病期（End-stage renal disease，E期）。

    但这一新分期标准仍存在一定局限性，如诊断AKI灵敏性和特异性不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。血肌酐和肾小球滤过率（GFR）改变建立于与基础值对照的基础上，ADQI推荐MDRD公式（eGFR:75~100 ml/1.73m2为正常值）作为参照，以评估的GFR推算真实的GFR，但对于GFR短期内变化较大的患者不适用。

    2005年，急性肾损伤网络专家组（Acute kidney injury network，AKIN ）制定的新AKI共识以“AKI”取代了传统常用的“急性肾衰竭（Acute renal failure，ARF） ”，将AKI定义为：肾脏功能或结构方面异常（包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常），时限≤3个月。AKIN诊断标准为：肾功能在48 h内突然减退，表现为血肌酐升高，绝对值≥26.4 μmol/L；或血肌酐较基础值升高>50%；或尿量减少[尿量<0.5 ml/（kg·h），时间超过6 h]。AKIN共识仍然使用RIFLE 分层诊断标准，但仅保留前3个急性病变期，且对分级标准作了调整（见表）。

    AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗为48 h，强调了血肌酐的动态变化，与ADQI相比，AKIN共识规定只要血肌酐轻微升高（≥26.4 μmol/L），就可诊断AKI，此种情况可能被RIFLE漏诊，故提高了诊断的灵敏性，为临床AKI早期干预提供了可能性。

    需注意的是，单以尿量改变作为诊断与分期标准时，需考虑影响尿量的一些因素，如尿路梗阻、血容量状态、利尿剂使用等。由于AKI是临床综合征，AKIN共识是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量临床研究证实。有学者提出目前的ADQI分期和AKIN分级并不适用于肾小球病变，故以肾小球-小血管病变为主的患者中是否应象重症监护病房（ICU）以肾前性病变、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎为主的患者一样适用于AKI诊断标准，并早期干预尚值得探讨。

    2.AKI患者易进展至终末期肾病

    31.3%的老年AKI患者（>65岁）无法恢复正常肾功能，这部分患者肾功能恢复的可能性下降28%。糖尿病患者发生AKI后，其进展至ESRD 的风险为普通人群的1.24倍。

    AKI发病率逐年增高，1988~2002年，AKI的发病率增加了近5倍。在普通住院患者中AKI发病率为3%~5%，而ICU中更是高达30%~50%；与此同时，临床医生对于AKI的预后及转归较以往有了更加深入的认识。

    1）肾功能恢复不乐观

    以往认为AKI 是一种急性可逆性损伤，受损伤的肾脏组织结构能够逐渐恢复正常。但最近动物实验证实，缺血再灌注所致AKI大鼠3~6个月后会发生肾脏间质纤维化。AKI所致间质血管损伤可能是导致间质纤维化进展的重要原因。近两年，AKI患者远期预后的临床研究结果显示，AKI患者在出院后，其肾功能仍存在不同程度的损伤，与未发生AKI患者相比，这部分患者快速进展为CKD、ESRD，甚至死亡的风险度明显增高。与基础肾功能正常的AKI相比，CKD基础上发生的AKI更易进展至ESRD。

    长期以来， CKD人群的增加被认为是导致ESRD患病率增加的主要原因。肾脏科医生对于CKD患者开展了积极的早期筛查及干预以减少CKD进展至ESRD，以期降低ESRD发病率。最近，CKD及ESRD流行病学的研究发现，CKD人群的增加可能并非是导致ESRD发病率增加的主要原因。据Hallan等研究分析，造成ESRD患者显著增加的原因包括以下几方面：CKD人群增加、透析起始标准放宽、ESRD患者中心脑血管疾病死亡减少，还有一个被忽视的原因：AKI患者进展至ESRD。

    在AKI患者群中存在易于进展至ESRD的高危因素，包括老年、CKD、ICU重症患者及糖尿病。Schmitt对2000~2007年的17项老年AKI临床研究的Meta分析发现，31.3%的老年AKI患者（>65岁）无法恢复正常肾功能，这部分患者肾功能恢复的可能性下降28%。CKD患者较普通人群发生AKI后进入ESRD的风险度明显增高，Prescott等将809例AKI患者分为基础肾功能正常组与CKD组，随访3个月后发现，基础肾功能正常的患者中有13%在AKI后进展至ESRD，而CKD组则有53%在AKI后进展至ESRD。在针对ICU中重症患者AKI的BEST（Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney）研究中发现，在发生AKI的1738例患者中有1260例需要肾脏替代治疗，死亡率为60.3%，生存者出院时仍需肾脏替代治疗的比率为13.8%。此外，糖尿病患者发生AKI后进展至ESRD的风险较普通人群也明显增高，美国肾脏病数据系统（USRDS） 2009年资料显示，糖尿病患者发生AKI后，其进展至ESRD 的风险为普通人群的1.24倍。因此，对于上述高危人群及早采取适当的干预措施可能有助于延缓进展至ESRD。

    2）治疗策略重综合

    目前对于AKI的治疗包括营养支持、利尿剂及肾脏替代治疗等措施，肾脏替代治疗方式的选择与利尿剂的使用也可能会造成AKI后CKD及ESRD发病率的增高。

    在肾脏替代治疗方面，间歇性肾脏替代治疗（IRRT）与持续性肾脏替代治疗（CRRT）对于AKI患者远期预后的影响仍存在争议。Bell等对2202例接受肾脏替代治疗的AKI患者观察发现，IRRT组ESRD发生的危险度要高于CRRT组。但也有研究认为与IRRT相比，CRRT对于AKI远期预后并无显著改善作用。在利尿剂尤其是袢利尿剂的使用方面，目前普遍观点认为袢利尿剂虽然能够增加部分AKI 患者尿量，但并不能改善患者的远期预后。Mehta等对552例AKI患者应用袢利尿剂研究还发现，袢利尿剂的应用可能增加患者死亡及肾功能永久丧失的风险。

    3.寻找早期AKI标志物是今后研究方向

    在过去的数十年，尽管血液净化技术和危重症医学有了很大的发展，但AKI死亡率仍然居高不下。缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是AKI至今死亡率仍高的一个重要原因。

    流行病学资料显示AKI诊断及疗效判定的传统评价指标并未起到改善临床预后的作用。目前采用的AKI定义主观性很强，敏感性和特异性不高，而且没有考虑如年龄、性别、种族、个体差异以及药物等对肌酐生成的影响。因此，目前基于血肌酐和尿量的AKI的定义并不能反映出急性肾损伤的所有临床特征。

    寻找并确定新的敏感、特异、能反应病变严重程度的生物学标志物对AKI早期诊断、指导治疗及判定预后具有重要意义。就目前的基础研究及临床研究已发现部分有价值的指标，如肾损伤分子-1（KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、白细胞介素-18（IL-18）等。这些指标较血肌酐有较好的特异性和敏感性，并可对AKI的病因进行区分以及预后评估。

    4.结语

    AKI的防止仍然是一个严峻的课题。AKI诊断标准与分期的制定将有利于AKI研究跨学科间的合作与交流，解决AKI救治中的临床实际问题。

    已有确切证据证实AKI患者的预后和转归较差。因此要提高AKI临床早期诊断，应重视AKI临床分期和生物标志物检测以便早期干预；应当重视AKI患者出院后的长期随访和监测；对于老年、CKD、重症患者、糖尿病患者等发生的AKI，更应高度警惕AKI后ESRD的发生。