随着人们生活水平的提高和生活方式、饮食结构的变化，高尿酸血症的患病率呈现越来越高的趋势。目前，高尿酸血症已成为威胁人类健康的常见疾病，其与高血压，高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭、糖尿病，肾功能异常等密切相关，尤其是高尿酸血症引起的肾损伤相当常见。

    一、高尿酸血症会导致肾脏损害

    鉴于目前缺乏大样本随机对照研究，高尿酸血症是肾功能损害的原因或伴随现象尚不能确定，但高尿酸血症的确加重了肾脏损害。

    正常人每天尿酸的产生、吸收与排出量呈平衡状态。而大部分原发性高尿酸血症和痛风患者经肾脏排出的尿酸明显减少，导致尿酸代谢失衡，血尿酸盐过饱和，这种失衡可持续多年。尿酸盐结晶不仅能在关节和软组织中沉积，而且能导致尿酸盐在肾小管间质沉积，导致尿道梗阻，并同时启动炎症反应进而导致肾损伤。动物实验表明，高尿酸性肾病的肾损害主要位于肾小管及间质，且血尿酸水平与间质炎症和肾小管萎缩、肾间质纤维化密切相关。

    临床研究表明，高达40%的痛风患者在使用有效的降尿酸药物之前就出现明显肾损害。最近的流行病学研究证实高尿酸血症不仅是肾功能损害的原因，而且是慢性肾脏病的一个独立危险因素。日本大样本人群的前瞻性研究表明，血尿酸水平和肾脏病进程相关。Tomita等随访5.4年的结果同样证实血尿酸水平与肾功能衰竭密切相关，同时发现，血尿酸>8.5 mg/dl的患者发生肾功能衰竭的风险是血尿酸水平为5.0~6.4 mg/dl者的8倍。此外，高尿酸血症患者发生终末期肾病（ESRD）风险也更高，降低尿酸水平至正常范围可减少ESRD。

    从肾脏角度讲，肾功能不全则可导致尿酸排出减少，血尿酸水平随之增高。但有研究发现，部分肾功能正常的IgA患者中血尿酸亦升高，认为可能与肾脏尿酸排泄异常有关，其血尿酸水平与肾小管间质病变及肾小球硬化相关的尿蛋白排泄相关，是肾小管萎缩和间质纤维化及炎症的独立危险因素。

    二、尿酸性肾病的三种临床类型

    尿酸引起的肾损害可表现为三种类型，即慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾石病，三者可互有重叠。

    1.慢性尿酸性肾病：症状隐匿，表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、镜下血尿、少量蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，逐渐出现慢性肾功能不全等。确定慢性高尿酸血症后，需仔细分析是否存在其他疾病如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤等。除此之外，还要考虑高尿酸血症是否为肾脏病所致。慢性肾功能衰竭时由于尿酸排泄减少可导致血尿酸升高，但其蛋白尿往往较多，可达＋＋～＋＋＋，且很少出现痛风。

    2.急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗、化疗后及横纹肌溶解综合征，亦可见于高尿酸血症患者首次给予足量促进尿酸排泄药物时未能给予相应的水化治疗。由于尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、造成肾小管广泛严重的阻塞，表现为少尿、无尿或急性肾功能衰竭。

    3.尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成尿路结石，较小结石呈沙砾状，可随尿排出，可无症状；较大结石则可梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿，并发尿路感染、肾盂积水等。尿酸性尿路结石X线平片常不显影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石影。

    三、尿酸性肾病的实验室检查

    诊断尿酸性肾病需依靠血尿酸水平、影像学检查和查找尿酸盐结晶。

    1.血尿酸的测定：测定血尿酸需患者空腹8小时以上。我国男性血尿酸正常值为148.7～416.4 μmol/L，女性为 89.2～356.9 μmol/L。通常男性>416 μmoL（7.0 mg/dl），女性为357 μmol/L（6.0 mg/dl）即诊断为高尿酸血症，女性在绝经期后接近男性。

    由于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应重复测定。此外，影响尿酸溶解度的因素如雌激素水平下降、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和pH值降低等，也可促使尿酸盐析出。小部分痛风患者在急性关节炎发作期的血尿酸在正常范围。

    2.尿尿酸的测定：低嘌呤饮食5天后，留取24小时尿进行尿尿酸的测定。若尿尿酸﹥600 mg，则为尿酸生成过多；若尿尿酸﹤600 mg，则为尿酸排泄减少。实际上，不少患者会同时存在生成增多和排泄减少。通过尿尿酸测定，可初步判定高尿酸血症的分型，有助于降尿酸药物的选择及鉴别尿路结石的性质。

    3.影像学检查：尿酸性尿路结石在腹部X线平片常不显影，超声检查可见回声。X线检查在急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀，慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生硬化。

    4.肾活检：单纯的尿酸性肾病，一般不行肾活检，但若考虑伴随其他肾脏疾病的高尿酸血症可考虑行肾活检。尿酸盐结晶呈水溶性，在普通切片内被溶解，仅见放射状的无色针状结晶，冰冻切片或纯酒精固定的肾组织中，呈蓝色针状结晶。急性尿酸性肾病时可见肾小管管腔内尿酸盐沉积，阻塞肾小管，近端肾小管扩张。慢性尿酸性肾病的早期仅在髓袢和集合管内出现尿酸盐结晶，进而出现肾小管上皮细胞损伤崩解。尿酸盐在肾间质沉积导致淋巴细胞和单核细胞浸润、多核巨细胞形成和间质纤维化，随后出现肾小动脉管壁增厚，管腔狭窄和肾小球硬化。

    四、治疗以降低血尿酸水平为主

    控制尿酸水平是防止高尿酸血症肾病、延缓肾功能减退的重要措施。要根据血尿酸升高的机制、肾功能状况、是否有肾结石等选择恰当的降尿酸药物，延误诊断或治疗不当则可发展至尿毒症。

    对于高尿酸血症患者的血尿酸达什么水平开始积极治疗仍存在争议。中国风湿病学会制定的“原发性痛风诊治指南”中指出，血尿酸水平低于535 μmol/L且无痛风家族史者一般无需药物治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访。如果血尿酸水平高于535 μmol/L，则需使用降尿酸药物。如果患者患有高血压、糖尿病、高血脂症、心脑血管病等疾病，应在治疗这些疾病的同时，适当降低血尿酸。英国风湿病协会和英国风湿病卫生专业人员协会发布的“痛风治疗指南”认为，确定降低血尿酸水平的长期特殊治疗策略时要考虑痛风发作所带来的痛苦和（或）痛风石所致的损害，同时指出，通过干预高尿酸摄入的生活习惯和在部分患者中采用低嘌呤饮食的非药物治疗降低血尿酸的结果来评价治疗的成败可能有点武断。

    1.一般治疗
    1）饮食控制  应采用低热能膳食，保持理想体重，避免高嘌呤食物。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等。而各种谷类制品、水果、蔬菜、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类。每日饮水应在2000 ml以上。
    2）避免诱因  避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如部分利尿剂、小剂量阿司匹林等。

    2.药物治疗
    1）抑制尿酸生成药物 别嘌醇能抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。若肾功能正常，别嘌醇的初始剂量为100 mg（每日1次），逐渐增至100~200 mg（每日3次），300 mg以内也可每日1次，超过300 mg，则分次口服，每日最大剂量800 mg。主要副作用有胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，停药及给予相应治疗后一般均能恢复，偶有坏死性皮炎发生。用药期间也可发生尿酸转移性痛风，可辅以秋水仙碱治疗。对于肾功能不全者，应根据肾功能情况调节用药剂量，并定期检查肝、肾功能和血、尿常规等。
    2）促尿酸排泄药  促尿酸排泄药可抑制肾小管对尿酸的重吸收从而促进尿酸排泄以降低血尿酸水平。尿酸生成过多者不宜使用促尿酸排泄药，以防止大量尿酸在肾脏过饱及析出结晶导致急性肾功能衰竭。肾功能正常或轻度异常、无尿路结石及尿酸盐肾病的患者可选用排尿酸药。但用药期间应服用碱性药物如碳酸氯钠l~2 g，每日3次，或碱性合剂10 ml，每日3次，使尿pH值保持在6.5左右。并嘱患者大量饮水，增加尿量。但尿液过碱，也可形成钙质结石。

    除临床常用的促尿酸排泄药外，有研究表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦）在抑制RAS、有效降压的同时，还能降低血尿酸水平，高血压伴高尿酸血症的患者可考虑选用此类药物。活性炭可从肠道吸附尿酸、肌酐等物质，有利于尿酸的排泄。必要时可对高尿酸血症进行血液透析治疗。