【一般资料】女，63岁，汉族。

    【主诉】气喘、憋气、咳嗽2天，加重1天。

    【病史】

    现病史：缘于2天前无明显诱因出现憋气，咳嗽，咯白色泡沫痰，量不多；气喘较重，自觉呼吸困难，活动或平卧为重。1天前上述症状加重，不能卧床休息，端坐时方可使憋气好转，卧床则咳嗽、咯白色泡沫痰、气喘，憋气，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。为求进一步诊治来诊。

    患者自发病以来，出汗较多，乏力，无痰中带血，无发热，无胸闷、胸痛、心悸；无恶心、呕吐、腹泻。精神可、因不能平卧睡眠不佳；大便正常，因医嘱饮水多，小便次数多，每日8次左右。

    既往史：既往15年前患病毒性心肌炎，治愈后心律快，间断服用阿替洛尔控制，近日服用剂量为50mg，日三次。有糖尿病史，自服“糖安胶囊”，血糖控制良好；腰间盘突出史3年；易出汗多年，气管炎每年患一次，一般持续10天左右，治疗后好转，无高血压、肝炎、结核病史，否认药物过敏史。

    个人史：已绝经，无烟酒等其他特殊不良生活嗜好。

    家族史：无家族遗传病史。

    【体格检查】 T36.5℃  P92次/分  R 20次/分。

    发育正常，体型肥胖，神情，主动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，淋巴结无肿大，眼睑无水肿。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，咽充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动；胸廓对称，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双下肺喘鸣音伴呼气期延长，以呼气为重，平卧时喘鸣音加重明显，未闻及湿啰音，心脏听诊律齐，无杂音，腹部彭隆、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双下肢无水肿。双侧巴氏征及克氏征阴性。

    【辅助检查】输液5天后心电、胸片见附件。

    【治疗经过】出诊考虑喘息性支气管炎，给予：

    1）0.9%NS   250ml

         25%硫酸镁  10ml

         喘定       0.5

         地塞米松 5mg入壶（用3天）

    2）0.9%NS   250ml

         阿奇霉素  0.5

    3）氨溴索注射液 30mg

    静脉滴入5天，沙丁胺醇气雾剂每日5喷，消炎止咳片日三次口服，（患者没有告诉我，自服阿替洛尔50mg日三次口服），稍有好转，夜间仍不能卧床，肺部喘鸣音减轻，只有双下肺有呼气性喘鸣，平卧加重。检查心电、胸片见图。
 

    【问题】

    1、患者的诊断？

    2、治疗效果不明显的原因是什么？如何治疗？

    阿奇霉素用了5天，考虑有轻度心衰的可能给予：

    1）0.9%NS   250ml

         25%硫酸镁  10ml

         喘定       0.5

    2）0.9%NS   250ml

         左氧氟沙星 0.4

    3）氨溴索注射液 30mg

    静脉滴入4天，沙丁胺醇气雾剂每日5喷，双克25mg 日一次口服，消心痛5mg 日三次口服，消炎止咳片 日三次口服，酮替芬1mg睡前服（本药糖尿病患者禁用，患者血糖控制良好，短期使用此药问题不大，现已停用），阿替洛尔 25mg日三次口服，病情明显好转，出汗仍较多。

    讨论：请爱友分析一下：1、患者是否有心衰？2、出汗多的原因是什么？3、为什么糖尿病患者禁用酮替芬？

    绿漫天涯：1、患者的诊断：支气管哮喘？2、治疗效果不明显的原因是什么？如何治疗？与阿替洛尔的服用有关。阿替洛尔不宜用于哮喘患者，可加重支气管痉挛和增加哮喘的发作。此病例阿替洛尔为间断性服用，可以考虑一周内停药。

    1、患者是否有心衰？患者无心衰表现，不是心衰。根据胸片和心电可判断为左心室肥大。2、出汗多的原因是什么？出汗原因是不是与哮喘引起的交感神经兴奋有关。3、为什么糖尿病患者禁用酮替芬？两药合用可引起血小板减少。

    飞白砌玉：喘息性支气管炎轻度心衰；糖皮质激素类、特布他林、氨茶碱、喘定、沙丁胺醇、均可诱发用药者的血糖升高。喹诺酮类抗菌药可引起血糖异常。噻嗪类利尿剂可抑制胰岛素释放和外周组织对葡萄糖的利用，使血糖升高。

    沙丁胺醇与糖皮质激素合用时，可引起低钾血症，低钾血症可诱发心律失常，沙丁胺醇促进糖元异生作用。阿替洛尔阻碍肝糖原释放葡萄糖，使血糖降低；还能促使胰岛分泌胰岛素。酮替芬与口服降糖药合用，可增加病人体重，升高血糖，少数病人还可能出现可逆性血小板减少。交感神经兴奋导致心跳加快多汗。原因焦虑、情绪激动、呼吸功能不全、低氧血症、等其他心脏疾患喘定、沙丁胺醇等药物时易发生。

    liyubo：个人认为患者：1，有左心衰，因为出现夜间阵发性呼吸困难。2，出汗是和心衰交感神经兴奋有关。3，酮替芬导致使幽门收缩运动长期受到抑制，幽门弛缓使胃的排空加速，使患者多有饥饿感，因而食欲增加，升高血糖。想说的是阿奇霉素可以连续用药五天吗？再是停用阿替洛尔。

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