林森先生，一位 56 岁的会计师，因“便秘”而到门诊就诊。他的症状是便次逐年减少为每周1-2次，而他早些年通常是每周4-5次。粪便的性质也变硬，并结成球块状。粪便的颜色仍然为褐色至深褐色，从未出现过黑便、柏油样便或便中带血。排便时绝大部分时间他必须很用力，不伴肠绞痛或肛门区疼痛。他否认饮食出现改变。在朋友和亲戚的推荐下，他尝试用中草药方和轻泻药治疗，但效果欠佳。

    1. 什么是“便秘”？

    对“便秘”，并没有统一的定义。一个病人可能诉说“便秘”由于以下一点或几点：

    o  大便次数过少，通常少于每周3次。

    o  排便时粪便的量过少。

    o  上厕所排便时，等待后却未能排出。

    o  肛门口有阻塞感。

    o  排便不尽感。

    o  粪便坚硬或结成块状。

    有人提出标准来定义成人、儿童及婴儿的慢性功能性便秘（如Roman II标准）。这些标准为流行病学研究提供了标准的定义，但它们并不适合临床应用。在临床中，“便秘”仍然是病人的主观感受。

    2. 临床上应如何评估 “便秘”？

    “便秘”并非一种独立疾病，而是一种伴随大量局部或全身不适的症状。通常包括：

    阻塞性：肿瘤、憩室疾病、肠扭转和盆腔肿物的外部压迫。

    疼痛性肛门病损：肛周脓肿、肛裂、肛瘘和血栓性痔。

    内分泌或代谢性：甲状腺功能低下症、糖尿病、低钾血症和高钙血症。

    神经源性：脊髓损伤、自主神经周围病变、帕金森病和高龄。

    药物相关：麻醉剂、抗酸剂（含铝和钙盐）、抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、可乐定、考来烯胺、钙离子通道拮抗剂和轻泻药滥用。

    精神性：抑郁症。

    特发性：肠易激综合征、低纤维饮食、久坐少动的生活方式、飲水不足和年龄增长。

    病史

    采集病史时，应让病人清楚地描述他“便秘”的意思以及有无引起他的不适。发病和持续的时间也同样重要。这些大体的问题之后，应该询问相关的指向上述需鉴别诊断疾病的问题。此外，应该特别注意下面的预警信号：

    超过50岁。

    一级亲属中患有结肠癌。

    最近发作而非慢性的便秘。

    体重减轻。

    便秘伴腹泻。

    便中带鲜血或黑便。

    慢性失血导致的缺铁性贫血。

    这些预警信号的出现表明患结直肠恶性肿瘤的可能性增加。

    体格检查

    体格检查应该根据病史来进行，还应包括直肠指检和粪便潜血筛查。通过直肠指检，可以评估肛门括约肌张力和直肠内壁。粪便潜血阳性是结肠癌的又一预警信号。

    确诊的检查

    确诊的检查应该根据病史和体格检查的发现来确定。如果出现了预警信号，应认为患者患有结直肠癌直到其被确诊为其他疾病。这时，应对患者进行全面的检查，包括结肠镜或钡灌肠和纤维乙状结肠镜联合。如果没有出现预警信号，实验室检查可以只做全血细胞计数，血钾、钙、肌酐和甲状腺刺激激素水平，空腹血糖和卧立位腹平片。

    还有其他的检查程序：包括结肠转运时间、排便造影（观察对比剂从直肠排出）、肛门直肠测压和结肠动力研究。是否进行这些检查须由胃肠病学专家来决定。

    3. “便秘”的治疗

    “便秘”的治疗需首先纠正潜在病因。如果没有器质性原因，“便秘”便被认为是特发性的。

    特发性的“便秘”是排除性诊断。有效的治疗包括：咨询、改善生活及饮食习惯、停止服用或更换致便秘药物及正确选择和使用轻泻剂。

    o  在咨询时以下几点是重要的：

    向患者解释潜在病因并非癌症——所有大便习惯改变的患者共同关心的一点，打消其疑虑。

    了解患者的期望。向其解释健康人大便次数可从每天3次到每周3次，每天排便对良好的健康状况并非必要。

    向其解释任何治疗方案可能需2个月或更长时间才显效；快速见效的轻泻药看起来很吸引但事实上却使肠道功能恶化。

    争取家庭成员的支持。

    o  在改善生活和饮食方面，应让患者了解规律的排便取决于良好的生活和饮食习惯：

    城市居民便秘的一个主要原因是久坐的生活方式。体格锻炼活跃的人发生“便秘” 的倾向较其小得多。增加锻炼应该成为便秘的治疗方案的一部分。锻炼的强度不需太强。每周5天每天30分钟的锻炼，使患者增加呼吸频率而不致气短，已经足够。

    通过鼓励患者每天留出固定的时间排便，来重新形成规则的排便习惯。晨起即排便是方便的，但其他时间也一样可以接受，只要这段时间是被固定下来而不从事其他 活动。在空腹进餐后，结肠蠕动增加（胃结肠反射），使进餐后的一段短时间内排便最为合适。一开始可能难以排便，但患者可以通过训练和坚持形成规则的习惯。

    每天增加膳食纤维20-30克已显示出能改善大便的规律性。富含膳食纤维的食物包括水果、绿叶蔬菜、亚洲饮食中褐色或红色的大米以及西方饮食中的小麦麸、全麦面包和谷类食品。膳食纤维通过增加体积，与粪胆盐结合产生通便作用，以及通过结肠细菌来代谢产生渗透性通便作用。

    膳食纤维吸收水分和增加粪便体积。当没有足够的水分摄入，膳食纤维将保持干燥并引起便秘。特别是正在进行利尿治疗的患者。建议那些没有心脏或肾脏疾病的患者每天饮用8杯250毫升（8安士）不含咖啡因和酒精的饮料。

    o  停止使用所有不必需、会导致“便秘”的药物，改用那些必需的、致便秘作用较小的药物。在这方面，要认识到患者可能会自行服用含有致便秘成分的非处方药和健康食物。

    o  尽管轻泻药被有些内科医生和患者认为是治疗“便秘”的主要药物，它可能产生有害的副作用，开处方时须慎重。长期滥用，甚至是安全的轻泻药也有潜在的危害，尤其是在水电解质平衡方面。

    纤维产品如车前子（商品名Metamucil）和甲基纤维素（商品名Citrucel）通常是安全的，也经常被处方使用作为膳食纤维的取代或补充。但是这些药物会在肠道产生气体引起腹胀，根据建议，起始小剂量和逐渐增量，可避免发生这一副作用。和高纤维饮食一样，补充纤维时应口服足量的水分。

    通过增加粪质的水分含量，使用粪便软化剂如多库酯钠（商品名Colace）来软化和润滑粪块。该药特别适用于由硬干粪块引起的“便秘”。短期应用时，该药相对无害。

    灌肠剂和栓剂通过扩张直肠壶腹引起排便反射和促进肠蠕动。在灌肠液中，微温的蒸馏水因其对结肠黏膜无刺激成为最佳的选择。但它在多次重复使用时可能引起低钠血症，需注意。甘油栓剂有吸收水分和润滑作用，并且相对刺激小。它通过水分蓄积作用来增加肠蠕动。

    渗透活性物质通过水分在肠腔内蓄积来软化粪便和刺激肠蠕动。包括镁盐、磷酸盐、无法为消化系统消化的糖类和聚乙二醇。镁剂（如镁乳）导泻温和，作用安全，但在肾功能不全者可能引起镁和钠超负荷。磷酸盐溶液（如磷酸苏打）更适合于外科手术或X射线和结肠镜检查前结肠准备，不适于慢性便秘的治疗。乳果糖（一种由半乳糖和果糖合成的双糖）在长期使用时是有效和安全的，但是价格昂贵。便宜的有山梨醇，同样有效。聚乙二醇粉剂（商品名Movicol，Miralax）也可短期（2周或更短）用于治疗“便秘”。这一剂型不应与 聚乙二醇-电解质溶液（Colyte 或Golytely）相混淆，后者是用于结肠检查前的准备。

    o  二苯基甲烷衍生物比沙可啶、蒽醌制剂（番泻叶和鼠李）及蓖麻油是刺激性/激惹性泻药。这些药物通过诱导肠壁产生轻度的炎症反应来刺激肠动力。长期使用将损伤肠壁上皮细胞和肠神经元，导致肠道不应性和更加严重的“便秘”。

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