食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。大约20%门静脉高压曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡，未经治疗的患者，远期再次出血的发生率高达60%,多数在首次出血后1-2年内发生。因此，食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。目前，食管胃静脉曲张的防止手段主要有药物防止、内镜防止、介入诊疗及外科手术等。

    一、肝硬化食管胃静脉曲张形成的预防

    对于新诊断的肝硬化患者，应常规行胃镜检查明确有无静脉曲张极其严重程度，并定期随访复查。建议无静脉曲张肝硬化患者每2-3年行1次胃镜检查，有轻度静脉曲张患者每1——2年行1次胃镜检查，有中、重度静脉曲张的失代偿期患者可每年胃镜检查1次。对于没有静脉曲张的患者主要针对肝硬化病因进行治疗，以延缓并发症的发生发展，该类患者无需预防性使用非选择性β受体阻滞剂。1项多中心随机对照试验显示，非选择性β受体阻滞剂不仅不能预防肝硬化患者食管胃静脉曲张的形成，还存在与服药有关的不良反应。

    二、食管胃静脉曲张首次出血的预防（一级预防）1.肝硬化轻度静脉曲张：如果出血风险较大（肝硬化Child-Pugh分级为B/C级），推荐使用非选择性β受体阻滞剂；如果出血风险不大（Child-PughA）使用非选择性β受体阻滞剂的长期益处并未得到证实，但需重视对原发病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗等。

    2.肝硬化中、重度静脉曲张：对于肝硬化食管中重度静脉曲张患者，如果出血风险较大（Child-PughB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎治疗。如果出血风险不大（Child-PughA或红色征阴性）更倾向于使用非选择性β受体阻滞剂，但对有β受体阻滞剂禁忌证或不耐受的患者，可以考虑内镜下套扎治疗。对于胃静脉曲张患者可使用非选择性β受体阻滞剂进行预防出血。

    硝酸酯类药物[单用和（或）β受体阻滞剂联合使用]、分流手术及硬化治疗不应作为预防静脉曲张首次出血的主要治疗方法，其他诸如血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等是否有降低门静脉压力/预防出血的作用尚待大规模临床研究验证。

    三、急性活动性出血的控制

    首次急性活动性出血平均发病率约为15%,控制急性活动性出血主要的治疗措施包括：（1）血容量复苏：复苏的目的是维持组织灌注，应谨慎地输注浓缩红细胞，以维持血红蛋白水平在70?80g/L之间，过度输血或输液有可能导致继续或再发出血。（2）使用血管活性药物：一旦怀疑有出血，应当立即使用血管活性药物，至少在内镜检查或治疗30分钟前开始并持续3——5天。（3）内镜下治疗：内镜下套扎治疗、硬化治疗和组织粘合剂（氰基丙烯酸酯）的注射治疗均可作为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。多项荟萃分析表明，内镜下硬化治疗与血管活性药物效果相似但有更多的不良反应。因此，在活动性食管静脉曲张出血时，首选套扎治疗，但如果套扎有困难，也可使用硬化治疗。若为胃静脉曲张出血，由于曲张静脉直径大、血流速度快，硬化治疗不能有效止血。因此，推荐组织粘合剂注射作为胃静脉曲张出血的首选方法。

    （4）使用抗生素：抗生素可通过降低门脉压促进止血，减少再出血及感染，提高止血率及生存率。推荐使用喹诺酮类，对重度肝硬化或对喹诺酮耐药患者，推荐头孢曲松等抗生素。（5）气囊压迫：气囊压迫可使出血得到有效控制，但再出血率高，应与药物联合应用或作为内镜下治疗前的过渡疗法以及那些准备进行确定治疗[如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）]的临时处理措施，最多使用24小时。（6）TIPS:在初次药物和内镜治疗之后，治疗失败的高危风险患者（如Child-PughC级<14分或B级伴有活动性出血），早期TIPS治疗较标准治疗能显著降低出血失败控制率（出血控制失败率）、再出血率及病死率。（7）其他：对难以控制的出血或者是尽管使用药物、内镜治疗仍复发的患者可采用外科手术治疗。

    四、再出血的预防（二级预防）

    急性静脉曲张出血停止后，再出血率的中位数为60%,病死率为33%.因此，一级预防（预防再出血）至关重要。一般一级预防在首次静脉曲张出血6天后开始进行。β受体阻断剂联合套扎是肝硬化患者预防再出血首选方案。近几年有学者提出套扎治疗在食管曲张静脉再次出血病死率和不良反应均优于硬化治疗。

    预防再出血的主要措施包括：（1）非选择性β受体阻断剂联合套扎治疗：是肝硬化患者预防再出血首选的治疗，其再出血率较单一治疗低。（2）单纯非选择性β受体阻断剂：适用于不能或不愿意接受内镜套扎治疗的肝硬化患者再次出血预防。（3）单纯内镜下治疗：适用于有β受体阻断剂禁忌证或不耐受患者，对于套扎操作困难的患者也可选用硬化治疗。目前，部分学者认同先套扎再硬化的序贯治疗方案。（4）TIPS:内镜与药物预防再出血失败的患者采用带聚四氟乙烯覆盖支架的TIPS是首选方案。（5）外科分流术：如果不能使用TIPS,外科分流术是A和B级患者的一种替代选择。（6）肝移植：对适合行肝移植的患者，在专门的移植中心进行，可提供良好的长期结果，TIPS可用作肝移植的桥梁。

    肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血在临床上较为常见，是肝硬化患者主要致命因素之一。近几年的研究证实了非选择性β受体阻滞剂在预防食管胃静脉曲张出血中的作用，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及螺内酯等药物降低门静脉压力的作用尚不确定，有待多中心随机双盲实验进一步验证。对于急性食管胄静脉曲张出血可运用多种手段来控制出血，其中早期TIPS用来治疗具有高危治疗失败风险患者的观点与以往有所不同，在BavenoV等国际会议上已得到了大多数专家的认同。在肝硬化食管胃静脉曲张急性出血得到控制后要根据患者身体状况、经济条件及治疗意愿等早期应用药物、内镜、介入和（或）外科治疗等方法来预防再次出血的发生，以延缓肝硬化疾病的进展，改善肝硬化患者的预后。

    摘自：临床内科杂志2014年9月第31卷第9期

    武汉大学人民医院消化内科  陈明锴  郝虎