患者，女，77岁。因“右鼻出血二月余”收治。

    二月余前无明显诱因下出现右鼻出血，自前鼻孔流出，量中等，自行用卫生纸填塞止血，后右鼻反复多次出血，量时多时少，无鼻塞流涕，无鼻痒喷嚏，无头晕头痛，一周前出血较多，至我院，检查后行右侧前鼻孔填塞，今日复诊抽出填塞物，无明显出血，为进一步诊治收住五官科。

    体格检查：T 36.9 ℃　　P 78 次/分　　R 16 次/分　　BP  150/95 mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝脏，无蜘蛛痣，重度贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干啰音、湿啰音。心律78次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

    专科情况：耳：双耳廓无畸形，无牵拉痛，双外耳道畅，无红肿及分泌物，鼓膜不充血，光锥存在，未见明显穿孔。双耳乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双鼻粘膜稍充血，下甲不肿大，右侧下鼻少许血迹，未见明显新生物。咽：咽部慢性充血，双侧扁桃体不肿大。喉：会厌不充血，披裂无红肿，双侧声带不充血，边缘光滑，活动正常。

    实验室和器械检查：血常规 ：白细胞总数 7.80 *10^9/L ，红细胞计数 1.85 *10^12/L ↓，血红蛋白 50.0 g/L ↓，血小板计数114 *10^9/L 。

    头颅和骨盆平片：骨盆及颅骨组成骨骨质疏松改变

    初步诊断：1.右鼻出血 2.贫血待查

    最终诊断：多发性骨髓瘤

    追问病史患者近一年来即有头晕乏力，活动后胸闷气急，反复鼻衄及牙龈自发性出血，一直未予重视。查体：神志清，精神萎，贫血貌，胸骨无压痛，心肺听诊未及异常，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。2011年11月17日 临检检验报告：白细胞总数 7.70 *10^9/L ，血红蛋白 61.0 g/L ↓，血小板计数 119 *10^9/L 。

    患者入院后完善相关检查，血常规示正细胞正色素性贫血，凝血功能异常，生化检查见白蛋白19g/L，球蛋白128g/L，肝肾功能正常。请血液科会诊，同时嘱输红细胞2u，以补充血容量，纠正贫血。血液科会诊后考虑多发性骨髓瘤可能，建议输血浆200ml，并行相关检查。检查回报：血清铁蛋白 120.90 ng/ml ，叶酸 7.39 ng/ml ，维生素B12 314.30 pg/ml 。免疫球蛋白G 141.00 g/L ↑，血清β2微球蛋白 10.50 mg/L ↑。血液科再次会诊后建议转入其科继续诊疗。

    骨髓细胞学示多发性骨髓瘤，浆细胞19.5%。患者血沉高及凝血功能异常均由多发性骨髓瘤单克隆免疫球蛋白高粘滞血症所致。患者有骨盆及头颅骨破坏，予VAD方案化疗，具体为长春新碱0.4mg，阿霉素10mg及地塞米松20mgd1-4。

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