【DOC】支气管扩张( 支扩) 大咯血病变动脉DSA 表现特 - 医学资源下载
资源作者：linnan0594
资源分类：医学 - 内科学
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上传日期：2012-11-27 01:08:00

【doc】支气管扩张( 支扩) 大咯血病变动脉DSA 表现特 于内科治疗无效的支气管扩张大咯血病人均应立即行介入 血管造影, 明确出血部位后行急症栓塞抢救; 而外 科手术由于适应症要求严格、创伤大、准备时间 长, 不宜作为首选. 介入支气管动脉栓塞术治疗 有着操作简便、微创、疗效迅速、安全可靠、毒 副作用小、并发症少等优点, 对内科治疗失败的大 咯血患者, 可作为挽救患者生命的有效治疗手段. ，应用纤支镜进行 局部肺泡灌洗和局部注入抗生素治疗 支气管扩张大咯血DSA 特点及栓塞治疗 徐国斌, 刘骏方, 胡金香, 龙清云 【摘要】目的探讨支气管扩张( 支扩) 大咯血病变动脉DSA 表现特点及栓塞治疗疗效。方法35例 支扩大咯血患者, 参考胸片、CT 等影像资料行选择性支气管动脉及其他目标血管DSA 检查, 根据造影表 现行病变动脉栓塞治疗, 栓塞材料为PVA 和( 或) 明胶海绵颗粒( 条) , 术后随访疗效。结果① DSA 表 现: 病变血管单独为支气管动脉占74.3%, 合并非支气管体循环动脉22.9%, 单独为非支气管动脉2.9%, 异常动脉数量为1 ～5( 平均1.8) 支/例。显示出血直接征象25.7%, 间接征象100%。②栓塞情况及疗效: 栓 塞34 例共61 支病变血管; 应用微导管16 例。1 例3 d 内栓塞2 次无效, 3 个月内复发4 例, 3 个月后复发 2 例, 栓塞治疗总有效率为85.3%, 复发率为20.6%, 无脊髓损伤等严重并发症。结论支扩大咯血DSA 检 查阳性率高, 参考造影特点行选择性病变动脉栓塞治疗安全性好, 疗效确切。 支气管扩张( 支扩) 大咯血是临床常见急症, 内 科治疗常难以控制, 外科手术创伤和风险大, 并受 病变范围和患者自身体质等诸多因素限制。近年 来, 介入栓塞治疗大咯血以其确切疗效逐渐被临床 接受[1-3]。支扩患者由于病程长、病变范围广、合并胸 膜肥厚等因素, 出血动脉比较复杂。熟悉其DSA 表 现特点对于选择合适的栓塞方法, 提高疗效并减少 并发症具有重要的意义。 1.2 方法 1.2.1 DSA 检查及栓塞方法应用Philip V 3 000 型DSA 机, 根据影像资料提示的病变部位、范围及 有无胸膜肥厚, 按顺序确定可能供血的支气管动 脉、肋间动脉或胸廓内动脉等血管。对比剂为非离 子型碘海醇。对术中咯血或不能配合者为争取抢救 时间采用手推法减影。对于反复寻找未显示支气管 动脉或造影表现与病变不符合者, 引入猪尾巴导管 行主动脉造影并扩大寻找范围。 分析造影表现, 根具有无脊髓动脉显示、支气 管动脉粗细、走行、是否合并支气管动脉- 肺循环瘘 等情况, 采用不同插管方式。对于与支气管动脉共 干的肋间动脉发出明确或可能的脊髓动脉需要避 开、导管头不易固定者均选择同轴微导管技术。栓 塞材料主要采用明胶海绵颗粒( 直径1 mm) 、300 ～ 700 μm PVA 微粒, 必要时辅以明胶海绵条, 由末梢 血管至主干逐级栓塞。对于支气管动脉- 肺循环瘘 者尽可能以适合大小的微粒先堵瘘口, 肋间动脉供 血者以栓塞主干及较粗分支为主。术中透视密切监 视栓塞剂流向, 观察患者呼吸循环及肢体感觉运动 功能。 【关键词】支气管扩张; 咯血; 数字减影血管造影; 栓塞 3.1 支扩咯血DSA 表现特点 支扩是临床难治性咯血的主要病因之一。咯血 主要来源于支气管动脉分支, 但部分支扩患者患病 时间长, 肺部改变明显, 出血血管趋向于复杂。术前 常规胸片、CT 检查可了解病变部位、范围、合并胸膜 肥厚等情况, 为介入插管提供指导。对于急症患者, 尤其需要快速准确地找到病变血管。DSA 检查由于 消除了骨骼软组织干扰, 可清晰显示病变血管的形 态、走行及有无脊髓动脉显影, 在咯血的诊断与栓 发病例行再次造影及栓塞治疗。 2 结果 3.2 栓塞治疗策略及疗效 对发现出血的支气管动脉或异常血管逐一栓 塞是成功治疗咯血的关键, 避免栓塞剂流向正常血 管是减少并发症的前提。栓塞材料以明胶海绵、PVA 最常用, 将栓塞剂溶于30%对比剂内透视监视下缓 慢间歇推入, 直至病变血管消失, 短段主干存留为 止。多数学者认为, 单用明胶海绵或栓塞不完全再 通复发率较高, 主张以PVA 微粒先栓塞末梢分支, 再用海绵条栓塞主干[5]。对于肋间动脉、胸廓内动脉 的栓塞应选择明胶海绵条或稍大颗粒, 以免末梢栓 塞造成供血组织缺血坏死。支气管动脉由于管径细 小, 走行迂曲, 加之患者躁动配合差, 管头有时不易 固定, 易引起栓塞剂反流, 可采用同轴微导管或 2 名操作者密切配合。对于与支气管动脉共干的肋 间动脉或病变肋间动脉发出脊髓动脉时, 应采用微 导管超选择插管以避免脊髓动脉损伤。支气管动 脉- 肺循环瘘形成是早期复发或疗效差的主要原因 之一[6], 应高度重视该征象, 尽可能根据瘘口大小、 部位先堵瘘。支气管动脉与肺静脉形成较大瘘口 者, 小规格的栓塞剂可能进入体循环引起异位栓 塞。但对于支气管动脉行程扭曲或外围较大瘘口 者, 管头常难以接近瘘口部位而造成栓塞失败。本 组1 例支气管动脉- 肺动脉瘘患者短期咯血复发, 造影显示瘘口存在, 出血动脉部分再通, 再次栓塞 治疗仍不能控制出血, 考虑栓塞剂经瘘冲刷或合并 肺动脉出血可能。 本组病例在详细血管造影基础上, 采用PVA 及 明胶海绵颗粒( 条) 为主要栓塞剂, 针对异常供血动 脉情况, 栓塞34 例, 治疗总有效率达85.3%。但也有 一定的复发率, 早期复发主要与病变血管再通、漏 栓及支气管动脉- 肺循环瘘不易控制有关, 中后期 复发病例主要是因为侧支血管形成或感染未能有 效控制[7]。 3.3 并发症及防止 栓塞术后患者可有不同程度的低热、咽喉不 适、胸闷胸痛, 一般经对症处理短期可缓解。脊髓损 伤及异位栓塞是最严重的并发症, 应给予高度重 视。采用微导管超选择插管及术中细心操作可降低 其发生率。一旦发生脊髓缺血症状, 应给予积极的 扩容、抗凝、激素等治疗。多数患者可恢复正常。 应用选择性支气管动脉栓塞治疗支扩大咯血 创伤小, 安全性高, 疗效确切。详细的DSA 检查及对 病变血管的分析可为栓塞方法选择提供直接依据, 尽可能采用PVA 等长效栓塞剂及超选择栓塞可提 高疗效、减少并发症。由于介入治疗仅能控制出血, 因此需加强原发病治疗, 预防控制肺部感染。对于 造影检查显示不适合栓塞或栓塞后反复发生咯血 的患者应争取手术治疗。 3　止血药的应用 (1)垂体后叶素:能收缩肺小动脉,使局部血流减少、血 栓形成而止血。是治疗咯血,尤其是大咯血的首选止血药,一 般选用静脉用药。垂体后叶素雾化吸入有效率90%[ 6 ] ,该药 直接进入小气道,作用于出血部位,促进局部血管收缩止血, 避免了全身用药副作用,但还有待临床进一步验证。( 2)酚 妥拉明:通过直接扩张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。 酚妥拉明与立止血联合应用可产生协同作用,不良反应少,总 有效率9416%[ 7 ] 。(3)普鲁卡因:能抑制血管运动中枢,兴奋 迷走神经,扩张外周血管,使肺动脉压下降而止血,同时具有 镇静,麻醉作用,可消除患者的紧张情绪及减轻其刺激性咳 嗽。普鲁卡因与酚妥拉明联用可起协同作用, 总有效率 93% ,特别使用于不能使用垂体后叶素或使用垂体后叶素效 果不佳者[ 8 ] 。(4) H2 受体阻滞剂:用甲氰咪呱静脉给药,有 效率90138% ,机理可能与其阻滞组织胺引起的血管扩张作 用有关,减轻炎性物质对血管壁的侵蚀。(5)奥曲肽:奥曲肽 目前广泛应用于上消化道大出血,但用于治疗大咯血的机理 未明,推测可能主要与其减少内脏血流量和降低肺循环压力 有关。其次奥曲肽具有激素活性,亦可维持细胞膜的稳定性, 具有高效,安全,使用方便的特点,尤其对高血压,冠心病及内 科常规止血药物治疗无效,而患者又不耐受手术或创伤治疗 时应用价值更大。(6)其它:催产素:催产素治疗咯血疗效与 垂体后叶素相似,但止血时间短,不良反应发生率低,对有垂 体后叶素禁忌症者尤为适用[ 9 ]。其机制是直接扩张血管,减 少回心血量,但妊娠合并咯血者禁用。抗胆碱药:阿托品加心 得安治疗咯血,其原理可能是阿托品能阻断迷走神经节后末 梢释放的乙酰胆碱,解除全身小动脉收缩,减少回心血量。心 得安可对抗阿托品加快心律的副作用,减少肺循环血量,两者 有协同作用。糖皮质激素:具有非特异性抗炎作用,减少血管 通透性,可短期少量使用。利尿剂:有报道在咯血病因治疗及 应用垂体后叶素基础上给速尿静脉推注,有效率7816% ,据 报道除其能增加尿量浓缩血液,提高凝血因子浓度,促进血管 收缩,血栓形成外,对体内血管活性物质有影响:促进肾素释 放,血管紧张素2生成增多,血管紧张素2除能收缩血管外, 还能使内皮素释放增多,该物质有强烈缩血管作用,尤其对 肺,肾动脉[ 10 ] 。62氨基己酸:抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从 而抑制纤维蛋白溶解。酚磺乙胺(止血敏) :增强血小板和毛 细血管功能。止血芳酸:为促凝血药,通过抑制纤维蛋白的溶 解起到止血作用。安特诺新(安络血) :增强毛细血管对损伤 的抵抗力。维生素K:促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血。纤 维蛋白原:可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体,后者在 凝血因子XII的作用下形成纤维蛋白,促进止血。 5　经气管镜治疗　尽管大咯血时行支气管镜操作有加 重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措 施[ 11 ]。其优点为能清除气道积血,防止窒息,肺不张和吸入 性肺炎等并发症,发现出血部位,有助于诊断。直视下于出血 部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。因此对持续咯 血,诊断及出血部位不明确者,常规治疗无效或有窒息先兆 者,若无严重心肺功能障碍,极度衰竭等明显禁忌症,可考虑 在咯血暂时缓解时行此项检查,既可明确出血部位,也可进行 止血治疗。 6　支气管动脉栓塞治疗　因肺部具有支气管动脉和肺 动脉的双重血供,两套循环系统间常存在交通管道,这就为支 气管动脉栓塞治疗提供了客观依据。如常规治疗无法控制的 大咯血或心肺功能不全不宜开胸手术者,可采用支气管动脉 栓塞治疗,近20多年来,该技术已被广泛应用于大咯血的治 疗。应当注意的是,脊髓动脉从出血的支气管动脉发出时,栓 塞是禁忌症,因为这有造成脊髓损伤或截瘫的危险。如果在 支气管动脉栓塞后,仍有咯血,应考虑到肺动脉出血的可能, 最多见的是侵蚀性假性动脉瘤,肺脓肿,肺动脉畸形和肺动脉 破裂,此时还需进行肺动脉造影,一旦明确病变存在,还需做 相应的肺动脉栓塞治疗。 7　人工气腹治疗　大咯血患者经以上治疗未能止血,且 病变在两肺中,下叶者可考虑采用此法,首次注气量1000～ 1500毫升,必要时隔1～2日重复注气一次。 8　放射治疗　对不适合手术及支气管动脉栓塞治疗的 晚期肺癌及部分肺部曲霉菌感染引起大咯血患者,局限性放 射治疗可能有效。推测可能由于放射治疗引起照射局部的血 管外组织水肿,血管肿胀和坏死,造成血管栓塞和闭锁,起到 止血效果[ 12 ]。 9　手术治疗　对于反复大咯血经积极保守治疗无效, 24 小时咯血量超过1500毫升或一次咯血量达500毫升,有引起 窒息的先兆而出血部位明确且无手术禁忌症者,应考虑急诊 手术止血,手术禁忌症为:两肺广泛弥漫性病变,出血部位不 明确,全身情况差不能耐受手术,凝血功能障碍者。 二、小结 咯血病因复杂,诊断相对困难,且大咯血情况危急,需紧 急处理,所以必须对咯血的病因与治疗全面掌握,以减少漏诊 与误诊的发生。

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