【DOC】临床医师速成手册(呼吸内科) - 医学资源下载
资源作者：manyi
资源分类：医学 - 内科学
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上传日期：2011-01-22 21:50:08

临床医师速成手册(呼吸内科).doc 　　　　　　　《临床医师速成手册》系列丛书 　　　　　　　　　　　　（呼吸内科） 　　　　　　　　　　目 录 总 论 肺脏的大体解剖及组织结构 5 呼吸系统疾病常见症状 11 呼吸系统疾病常见体征 23 肺功能检查26 血液气体分析和酸碱平衡33 呼吸系统的器械检查43 常用临床检验56 影像学诊断72 胸部X线诊断 胸部CT诊断 胸部核磁共振成像 胸部病变影视像检查方法的选择 肺的核医学诊断 胸部超声诊断 病理学诊断120 肺活体组织检查 痰和胸液病理细胞学检查 常用组织化学及免疫组织化学诊断 呼吸系统疾病的治疗 氧疗 祛痰治疗 机械通气治疗 营养支持治疗 免疫治疗 康复治疗 第十一章 呼吸系统急症157 　　　第一节 重症哮喘（致死性哮喘） 　　　第二节 呼吸衰竭 　　　第三节 大咯血 　　　第四节 肺血栓栓塞 第十二章 呼吸系统疾病的临床用药158 抗菌素 糖皮质激素182 　　　第三节 支气管扩张剂205 　　　第四节 祛痰药245 各 论 第一章 急性上呼吸道感染及急性气管、支气管炎265 　　第一节 急性上呼吸道感染265 急性气管——支气管炎266 慢性支气管炎267 第二章 慢性肺气肿和慢性肺源性心脏病 　　　第一节 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏 支气管哮喘 支气管扩张症 肺脓肿 第六章 肺炎 　肺炎球菌肺炎 　葡萄球菌肺炎 　绿脓杆菌肺炎 　肺炎克雷伯杆菌肺炎 　大肠杆菌性肺炎 　厌氧菌肺炎 　军团菌肺炎 　病毒性肺炎 　肺炎支原体肺炎 　立克次体肺炎 　 放射性肺炎 　 类脂性肺炎 　 流感嗜血杆菌肺炎 　 奴卡菌肺炎 　 社区获得性别肺炎 　 医院获得性肺炎 第七章 吸入性肺炎 第八章 肺部真菌感染 支气管肺念珠菌病 肺曲菌病 肺放线菌病 肺毛霉菌病 肺隐球菌病 肺组织胞浆菌病 肺球孢子菌病 第九章 肺寄生虫病 肺并殖吸虫病 肺血吸虫病 肺包虫病 卡氏肺孢子虫病 肺胸膜阿米巴病 肺弓形虫病 疟疾病 肺螨病 肺吸虫病 肺丝虫病 第十章 人类比翼线虫病 第十一章 肺结核、非结核性分枝杆菌肺病 肺结核 非结核性分枝杆菌肺病 第十二章 艾滋病肺部感染 第十三章 弥漫性肺间质纤维化 第十四章 职业性肺部疾病 第十五章 结缔组织病肺部表现 第十六章 肺部过敏性疾病 第十七章 肉芽肿性肺部疾病 第十八章 肺部肿瘤 　　　第一节 肺良性肿瘤及瘤样病变 第二节 原发性支气管肺癌 肺部其他恶性肿瘤 肺部转移性肿瘤 艾滋病有关的肺部疾病 第十九章 胸膜疾病 胸腔积液 气胸 胸膜间皮瘤 脓胸 第二十章 胸壁疾病 带状疱疹 胸壁结核 胸壁化脓性感染 流行性胸痛 非化脓性肋软骨炎 肋间神经痛 胸壁肿瘤 胸骨原发性肿瘤 第二十一章 胸廓疾病 脊柱畸形 胸廓畸形 第二十二章 纵隔疾病 　　　　第一节 纵隔炎 　　第二节 纵隔疝 　　第三节 肺尖疝 　　第四节 纵隔气肿 　　第五节 纵隔囊肿 　　第六节 胸内甲状腺 　　第七节 胸腺瘤 　　第八节 纵隔肉瘤 　　第九节 纵隔畸胎瘤 　　第十节 纵隔血管瘤、淋巴管瘤 　　第十一节 纵隔神经原性肿瘤 　　　　第十二节 纵隔脂肪瘤和脂肪肉瘤 第二十三章 膈肌疾病 膈疝 膈膨出 膈肌麻痹 膈肌炎 膈肌肿瘤和肿块 第二十四章 肺科有关综合征 肺出血肾炎综合征 睡眠呼吸暂停综合征 Kartagener 综合征 副鼻窦支气管综合征 咳嗽晕厥综合征 抗利尿激素分泌异常综合征 Pancoast 综合征 闭锁肺综合征 创伤窒息综合征 上腔静脉综合征 Poncet综合征 Nezelot综合征 Horner综合征 蜂窝肺综合征 中叶综合征 Marie-Bamberger综合征 过度通气综合征 吸气性气道阻塞综合征 Ehlers-Danlos综合征 Hughes-Stovin综合征 军刀综合征 肺泡—毛细血管阻滞综合征 肺泡通气低下综合征 　　　　　　总 论 第一章肺脏的大体解剖及组织结构 呼吸系统? 呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官，从气管至肺内的肺泡，是连续而反复分支的管道系统。呼吸系统可分为导气部和呼吸部。导气部从鼻腔开始直至肺内的终末细支气管，无气体交换功能，但具有保持气道畅通和净化吸入空气的重要作用。鼻还有嗅觉功能，鼻和喉等又与发音有关。呼吸部是从肺内的呼吸细支气管开始直至终端和肺泡，这部分管道都有肺泡，行使气体交换功能。此外，肺还参与机体多种物质的合成和代谢功能。? 一、鼻腔? 鼻以软骨和骨构成支架，表面的皮肤较厚，皮指腺和汗腺较发达，为痤疮和疖的好发部位。 鼻腔内面覆以粘膜，粘膜下方为软骨、骨或骨骼肌。鼻粘膜分前庭部、呼吸部和嗅部三部分。? (一)前庭部? 前庭部(vestibular region)是邻近外鼻孔的部分。粘膜表面为复层扁平上皮，近外鼻孔处为角化型上皮，其余为未角化上皮。固有层为致密结缔组织。近外鼻孔的粘膜含鼻毛和皮脂腺，鼻毛无立毛肌，可阻挡吸入空气中的大尘粒。近呼吸部的粘膜固有层内有少量混合腺及弥散淋巴组织。? (二)呼吸部? 呼吸部(respiratory region)的面积较大，占鼻粘膜的大部，包括下鼻甲、中鼻甲、鼻道及鼻中隔中下份等粘膜。生活状态的粘膜呈淡红色，表面为假复层纤毛柱状上皮，杯状细胞较多(图14-1)。上皮纤毛向咽部快速摆动，将粘液及粘着的尘粒推向咽部而被咳出。固有层结缔组织内有较多粘液腺、浆液腺和混合腺，分泌物经导管排入鼻腔，与上皮内杯状细胞分泌物共同形成一层粘液覆于纤毛上。呼吸部粘膜的血液供应较丰富，并有丰富的静脉丛，中、下鼻甲处尤多，使粘膜形成许多小隆起。静脉丛管壁薄，腔大似窦状，它们随动静脉吻合的开放和关闭而有周期性充血变化，通过散热和渗出，对吸入空气起加温和湿润作用。患鼻炎时，静脉丛异常充血，粘膜肿胀，分泌物增多，鼻道变窄。固有层内淋巴组织较多，还可见嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞，患过敏性鼻炎时，鼻分泌物中可见此类细胞。? (三)嗅部? 嗅部(olfactory region)粘膜面积小，位于上鼻甲和相对的鼻中隔上份及鼻腔顶部，人两侧嗅粘膜的总面积约2cm?2，某些动物的嗅粘膜面积大，如狗为100cm?2。活体的嗅粘膜呈棕黄色，与淡红色的呼吸部分界明显。嗅粘膜表面的嗅上皮为假复层柱状上皮，无纤毛细胞和杯状细胞，由支持细胞、基细胞和嗅细胞组成(图14-2)。? 1、支持细胞 细胞呈高柱状，顶部宽大，基部较细，游离面有许多微绒毛。核卵圆形，位于细胞上部，胞质内含黄色色素颗粒。支持细胞分隔嗅细胞，使每个嗅细胞为一个功能单位，两者之间形成连接复合体，起支持和保护嗅细胞的作用。? 2、基细胞 细胞呈圆形或锥形，位于上皮深部。细胞有细小突起，伸于上皮内其他细胞之间。基细胞有分裂和分化能力，能分化为支持细胞和嗅细胞。? 3、嗅细胞 嗅细胞(olfactory cell)呈细长梭形，是一种双极神经元，它是唯一的一种存在于上皮内的感觉神经元。嗅细胞分散于支持细胞之间，人约有10?7个，狗有2.2×10?8个。嗅细胞分胞体、树突和轴突三部分，含核的胞体部位于上皮的中部。顶部的树突呈细棒状，伸向上皮表面，突起末端膨大呈球状，称嗅泡(olfactory vesicle)，从嗅泡伸出10～30根纤毛，称嗅毛(olfactory cillia)。嗅毛较长，向一侧倾倒，平铺在上皮表面，埋于较厚的浆液层内。嗅毛的结构不同于动纤毛，其内的微管无动力臂，故嗅毛元摆动性。胞体基部伸出细长轴突，穿过基膜，在固有层内由施万细胞我裹，形成无髓神经纤维，组成嗅神经(图14-2)。嗅神经穿过颅骨筛板，与嗅球内的神经元树突构成突触。嗅毛为嗅觉感受器，可能具有不同的受体，分别接受不同化学物质的刺激，使嗅细胞产生冲动，传入中枢，产生嗅觉。嗅粘膜固有层为薄层结缔组织，与深部骨膜相连。固有层内的血管较丰富，并有许多浆液性嗅腺。嗅腺腺泡分泌的浆液经导管排至上皮表面，可溶解吸入空气中的化学物质，刺激嗅气。浆液的不断分泌，又可清洗上皮表面，保持嗅细胞感受刺激的敏锐性。? 二、喉 ?喉以软骨为支架，软骨之间借韧带、肌肉或关节相连。会厌表面覆以粘膜，内部为会厌软骨(强性软骨)。会厌舌面及喉面上份的粘膜上皮为复层扁平，有味蕾，喉面基部为假复层纤毛柱状上皮。固有层为疏松结缔组织，弹性纤维较丰富，并有混合腺和淋巴组织。固有层深部与会厌软骨的软骨膜相连。?喉侧壁粘膜形成上、下两对皱襞，分别为室襞和声襞。上、下皱襞之间为喉室(图14-3)。室襞粘膜表面为假复层纤毛柱上皮，有杯状细胞，固有层和粘膜下层为疏松结缔组织，内有丰富的混合腺和淋巴组织。喉室的粘膜与粘膜下层的结构与室襞相似。声襞又称声带，游离缘为膜部，较薄，基部为软骨部。膜部粘膜表面为复层扁平上皮，固有层较厚,浅部为疏松结缔组织，炎症时易发生水肿；深部为致密结缔组织，富含与表面平行排列的弹性纤维，构成声韧带。固有层内无腺体，血管也较少，下方为骨骼纤维构成的声带肌。声带振动主要在膜部。软骨部粘膜表面为假复层纤毛柱状上皮，粘膜下层内有混合腺，外膜有软骨和骨骼肌。? 三、气管和支气管? (一)气管? 气管管壁分粘膜、粘膜下层和外膜三层(图14-4)。? 1、粘膜 表面为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、杯状细胞、基细胞、刷细胞和弥散的神经内分泌细胞等组成(图14-5)。纤毛细胞呈柱状，游离面有纤毛，每个细胞约有300根，核卵圆形，位于细胞中部。纤毛向咽侧呈快速摆动，将粘液及附于其上的尘粒、细菌等异物推向咽部被咳出，故纤毛细胞有净化吸入空气的重要作用(图14-6)。杯状细胞也甚多，其结构与肠道上皮的杯状细胞相似，顶部胞质内含大量粘原颗粒，细胞分泌的粘蛋白(mucin)是一种大分子糖蛋白，它与管壁内腺体的分泌物在上皮表面共同构成一道粘液性屏障，粘附吸入空气中的异物，溶解吸入的SO2、CO等有害气体，随粘液咳出。基细胞呈锥形，位于上皮深部，是一种未分化的细胞，有增殖和分化能力，可分化形成前述两种细胞。 ?刷细胞(brush cell)呈柱状，游离面有许多排列整齐的微绒毛，形如刷状。刷细胞的功能尚不清楚，可能有一定吸收作用。细胞顶部可见基粒，因此认为它可能是一种未成熟的纤毛细胞。有的刷细胞基部可见与传入纤维构成的突触，故它还可能有感受刺激的功能。气管及其以下分支的导气部管壁上皮内还有弥散的神经内分泌细胞，细胞呈锥体形，散在于上皮深部，胞质内有许多致密核心颗粒，故又称小颗粒细胞(small granule cell)。免疫细胞化学研究证明，细胞内含有多种胺类或肽类物质，如5-羟色胺、蛙皮素、降钙素、脑啡肽等，分泌物可能通过旁分泌作用，或经血液循环，参与调节呼吸道血管平滑肌的收缩和腺的分泌。? 固有层结缔组织中的弹性纤维较多，使管壁具有一定弹性。固有层内也常见淋巴组织，它与消化管管壁内的淋巴组织一样，也有免疫性防御功能。浆细胞分泌的IgA与上皮细胞产生的分泌片结合形成分泌性IgA，释放入管腔内，可抑制细菌繁殖和病毒复制，减弱内毒素的有害作用。? 2、粘膜下层 为疏松结缔组织，与固有层和外膜无明显分界。粘膜下层除有血管、淋巴管和神经外，还有较多混合性腺。? 3、外膜 为疏松结缔组织，较厚，主要有16～20个“C”形透明软骨环构成管壁支架，软骨环之间以弹性纤维组成的膜状韧带连接，使气管保持通畅并有一定弹性。软骨环的缺口朝向气管后壁，缺口处有弹性纤维组成的韧带和平滑肌束。咳嗽反射时平滑肌收缩，

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