五、简化的全肝血流阻断法

    2006年，我们对全肝血流阻断法进行了简化，仅阻断第一肝门和肝下下腔静脉。这一改进简化了操作，并能有效减少肝静脉反流引起的肝断面出血。我们对118例肝硬化患者进行随机对照研究，患者随机分成2组，一组采用简化的全肝血流阻断法，另一组采用持续Pringle法，结果显示简化的全肝血流阻断法术中失血量少于持续Pringle法，需输血的例数也较少，而2组在术后并发症发生率与肝功能改变上差异无统计学意义。这表明在肝硬化患者中应用简化的全肝血流阻断法比单独应用持续Pringle法更为安全、有效。

    六、不解剖肝门预结扎患侧肝脏入肝出肝血流阻断术

    我们于2000年提出了一种不解剖肝门结扎患侧肝脏入肝出肝血流的“无血”肝切除技术，即在第一肝门处和第二肝门处经肝实质分别结扎患侧肝脏的入肝及出肝血管，这样就可以在几乎无血的情况下切除病灶。此法适用于几种主要的解剖性肝叶切除， 包括肝左外叶切除、左半肝切除、右半肝切除。但肿瘤侵犯肝门或位于肝中叶（4、5、6段）者不宜采用；门静脉有癌栓者，需切开门静脉将癌栓取出后，再采用此方法切肝。我们对107例行解剖性右肝切除时采用该血流阻断技术与152例非解剖性右肝切除术的比较结果表明，前者术中平均失血量、输血量少于非解剖性右肝切除术，术后肝功能也优于非解剖性肝切除术组。这表明不解剖肝门预结扎患侧肝脏入肝出肝血流阻断术是一项安全、出血较少的血流阻断技术。

    七、肝脏悬吊技术

    Belghiti于2001年提出用肝脏悬吊技术在原位肝切除时控制肝断面的出血，其做法是利用长弯血管钳分离第二、三肝门间的无血管地带并做一通道，上方从肝中静脉与肝右静脉间穿出，再将一牵引带从通道穿出，牵拉此带，可方便显露深部的肝断面。但是此法需解剖第二肝门，且长弯血管钳盲穿通道易损伤肝短静脉导致大出血，故临床上应用较少。针对这些缺陷，我们提出陈氏肝脏双悬吊技术，即在肝后下腔静脉的右侧与右肾上腺之间建立肝后间隙的通道，沿这一通道放置2条牵引带，分别向左右牵拉，肝深部的断面即较易显露。此法的优点在于无需分离肝右与肝中静脉之间的间隙，不容易损伤肝短静脉，简单而安全，而且两根悬吊带向左右牵拉时不仅可更好地暴露肝深部的断面，而且有利于控制两侧断面的出血。我们对65例需右半肝切除的患者采用这项技术，打通隧道时无发生大出血病例，成功率达100%。这表明这项肝脏悬吊技术是方便可行的。

    肝切除术中血流阻断方法众多，具体选用何种术式，需综合考虑肿瘤的大小及位置、肝脏基础疾病、患者的心血管系统情况、术者手术经验及麻醉水平。一般而言，当患者肝功能较好、手术操作时间较短、术者手术经验不丰富、肿瘤未侵犯肝静脉主干及下腔静脉时可采用Pringle法。而对于合并肝硬化的大肝细胞癌，或术前估计难度较大、阻断时间较长者，半肝血流阻断法由于缺血再灌注损伤较小，较适合使用。患者血流动力学耐受较好、肿瘤位于或靠近肝静脉主干或下腔静脉处、下腔静脉存在癌栓、肿瘤位于中央部等可考虑使用简化的全肝血流阻断法或传统的全肝血流阻断法。对不能耐受全肝血流阻断者，可选用选择性全肝血流阻断。对需要行半肝切除者，半肝血流完全阻断法为最佳选择。对肿瘤巨大，需行原位半肝切除者，肝脏双悬吊技术对显露肝脏深部及控制出血有较大的帮助。（黄志勇 刘杨安 陈孝平）