1 抗抑郁药的分类

    1.1 单胺氧化酶抑制剂（MAOI）和选择性单胺氧化酶抑制剂（RIMA）
    （1）单胺氧化酶抑制剂：临床用药有异丙肼、苯乙肼、异卡波肼等少数几种，由于其可引起肝脏毒性、高血压危象等严重副作用，已较少应用。
    （2）选择性单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺。吗氯贝胺选择性地作用于MAO-A（单胺氧化酶A），对MAO-B（单胺氧化酶B）的抑制作用短暂而轻微，克服了经典MAOI抗抑郁药的肝脏毒性和奶酪效应的致命缺陷。无明显的抗胆碱能作用，抗焦虑及抗抑郁作用都较好，但大剂量时有恶心、口干、头痛、失眠、体位性低血压等副作用。MAO-A是中枢性去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的代谢主酶，吗氯贝胺使中枢单胺类介质破坏减少，在突触间隙内的浓度增加，从而提高情绪。吗氯贝胺具有广谱抗抑郁作用，对内源性和外源性抑郁有明显改善，可用于三环类抗抑郁药治疗无效的抑郁患者，对精神运动性迟滞的抑郁患者尤为适用，也可用于合并躯体疼痛、非典型性和/ 或伴焦虑的老年抑郁患者。

    1.2 三环类抗抑郁药（TCA）
    TCA属于第一代单胺再摄取抑制剂，不仅可抑制突触前膜5-HT和NE的再摄取，而且具有抗胆碱作用。适用于各种类型抑郁症，且疗效明显优于MAOI。临床常用药有氯米帕明、阿米替林、丙咪嗪、多虑平等。对于老年及伴有心脏病和其它躯体疼痛的抑郁症患者，TCA 使用受到限制。

    1.3 单胺再摄取抑制剂及受体拮抗剂
    （1）选择性五-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰。SSRI对5-HT有高度选择性，对去NE 、多巴胺（DA） 、组胺及胆碱能神经影响较小，口服吸收良好，生物利用度较高，耐受性好，不忍受反应较少，依从性佳，适用于各种类型抑郁症。在世界各国均被作为抗抑郁药的首选。该药适用于各种类型抑郁症，是临床主要应用的抗抑郁药。有研究显示，SSRI与新型抗精神病药物联用治疗伴妄想的抑郁症有较好疗效。
    （2）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NARI）：马普替林、瑞波西汀、米安舍林等。NARI能阻断中枢神经突触前膜对NE的再摄取，使NE系统功能得以平衡，但不影响5-HT的再摄取，适用于内源性抑郁、心因性抑郁及更年期抑郁。
    （3）选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：文拉法辛、曲唑酮、奈法唑酮、米氮平。SNRI能同时阻滞5-HT和NE的再摄取，并轻度抑制DA的摄取，可与TCA 交替治疗抑郁症。

    2 抗抑郁药的不良反应

    2.1 单胺氧化酶抑制剂
    是50年代初期最早发现的抗抑郁药，当时被广泛应用，有一定的疗效。这类药物中的苯乙肼、异卡波肼和反苯环丙胺通常被保留用于难治性抑郁。它们都有抗毒蕈碱不良反应，主要表现为：失眠、头晕、头痛、体位性低血压、腱反射亢进、震颤、无力、多汗、口干，也有的嗜睡、排尿困难、阳痿、皮肤过敏反应等。少数人中毒性肝损害，定期测查血压及肝脏功能。有肝病史及脑血管病者禁用，老年人慎用。具肼结构的药物苯乙肼、异卡波肼等与含酪胺的食物，某些饮料，三环类四环类以及新型抗抑郁药合用可增强毒性作用，由于毒副反应严重，很快被三环类抗抑郁药取代。

    2.2 三环类抗抑郁药
    该类药物的不良反应这要为：
    ①抗胆碱能不良反应：较轻、有口干、视力模糊、排尿困难（男性、老年人尤重） 、便秘、轻度震颤及心动过速等。在治疗后很快出现， 2～3周后症状减轻；
    ②对心脏的不良反应：主要引起直立性低血压，常见的是心跳加快、心电图为窦性心动过速，过量使用可危及生命。因此，对于老年及伴有心脏病和其它躯体疼痛的抑郁症患者，TCA使用受到限制；
    ③神经系统方面：少数患者双手指出现细微的震颤，大剂量用药时，发生抽搐，甚至癫病发作、脑电图改变；
    ④精神方面：部分抗抑郁药有较强的镇静和嗜眠作用，这是药物的不良反应部分，对伴有严重失眠的抑郁症患者，可利用其嗜眠解决失眠，一举两得。对病情已缓解的患者，可将维持剂量的药放晚上顿服；
    ⑤长期服用体质量增加、性功能障碍、闭经、男女均可引起乳房肿胀、泌乳现象，减药及停药后自行好转；
    ⑥也可以引起肝功能异常，应定期测查肝功能，合并应用保肝药。
    ⑦若停用TCA改为应用SSRIs或MAOIs时，至少要间隔1周。

    2.3 选择性5-羟色胺重摄取抑制药（SSRI）
    氟西汀，此药不仅有抗抑郁、振奋情绪作用，对治疗强迫症也有效。不良反应为：恶心、呕吐、厌食、腹泻。兴奋、焦虑、口干、多汗、头痛、便秘及性功能障碍等。可减轻体质量及降低血糖。对肝、肾功能不良者，老年人应慎用或降低剂量，对儿童、孕妇、哺乳妇女、癫痫及有药物过敏史者应禁用。氟伏沙明使用过久会产生依赖性。在用药时应注意此类药物血浆蛋白结合率高，会使其他药物的血药浓度升高，导致毒副作用。例如，氟西汀可使卡马西平或其他TCA的血药浓度升高100%～300%。心脏病患者应慎用。此类药物不可与MA-GI类药物同时服用，至少必须间隔14d的消除期，否则会导致5-HT综合征，临床表现为意识模糊、躁动不安、肌肉痉挛、出汗、寒颤和震颤，临床已有多例死亡报道。
    另外，SSRI有增加上胃肠道出血的风险，尤其是联用非甾体抗炎药包括小剂量阿司匹林时更加明显。突然停用帕罗西汀出现的停药反应包括电休克敏感、流感样症状、头晕和感觉异常。最近有研究发现，抗抑郁药有停药反应，为减小停药反应，应至少用4周时间逐渐减少其用量。

    2.4 选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）
    文拉法新，不良反应通常在治疗早期发生，部分存在剂量相关性，常见不良反应有恶心、呕吐、头痛、虚弱、出汗、嗜睡、失眠、头晕、神经质、口干、焦虑、厌食、体重下降、皮疹、男性射精异常或阳痿。较少发生的有心动过速、血压升高及肾功能异常、血清胆固醇轻度升高、视力模糊、可逆性骨髓抑制。超量使用本品可致心血管毒性，中枢抑制和癫痫发作，如再并用乙醇或影响中枢的其它药物，可能导致死亡。对本品过敏者及正在服用单胺氧化酶抑制剂患者禁用。
    目前认为文拉法辛治疗抑郁症的效果优于SSRIs，治疗严重抑郁症发作的效果与TCAs相似。此外，长期使用文拉法辛能有效的减少复发。

    2.5 植物类抗抑郁药
    路优泰-圣约翰草提取物。为一种天然药物，药物不良反应：路优泰主要表现为胃肠道反应、头晕、疲劳、镇静、过敏反应（如皮肤红、肿、痒）。
    注意事项：
    ①严重肝肾功能不全者慎用或减量；
    ②有光敏性皮肤患者慎用；
    ③12岁以下儿童禁用；
    ④由于本品有抑制MAO的作用，饮食方面应限制乳酪制品的摄入。

    3 抗抑郁药物的临床合理应用

    抗抑郁药物治疗的目标是消除症状、恢复患者功能和防止复发。在临床实际中考虑药物的五个特征，即有效性、安全性、耐受性、现实社会能力和经济价值，前三者是选择抗抑郁药的传统标准。2007美国堪萨斯大学医学中心精神病学和行为科学系主任Sheldon H Preskorn 教授曾经提出了著名的药物选择的“STEPS”原则，即首先要考虑药物的安全性（Safety），然后要依次考虑耐受性（Tolerability）、有效性（Efficacy）、费用（Payment）、方便性（Simplicity）。

    3.1 抗抑郁药的耐药性
    对于出现耐药的抑郁症病人，首先要给予足量、足疗程的抗抑郁药物治疗，抗抑郁药的起效时间通常在2～4周，因此选择一种药物治疗后至少使用4周以上再判定无效。如果经过足够治疗剂量、足够疗程治疗而抑郁症状仍然未得到缓解（一般出现的比例约为30%），则应考虑换药。
    换药应注意选择作用机制不同、药物结构不同类型的抗抑郁剂，这样往往可能又出现疗效。如某些患者经选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗无效，可以考虑文拉法辛、曲唑酮、米氮平等新型抗抑郁药物或单胺氧化酶抑制剂，如吗氯贝胺等。
    倘若经过两种以上作用机制的药物足疗程治疗仍然无效的难治性抑郁症，及对抗抑郁剂产生快速药物抵抗反应的病人，可以尝试联合用药，包括两种抗抑郁药合用、抗抑郁药与情感稳定剂（如锂盐）合用、抗抑郁药与非典型抗精神病药物合用，比如抗抑郁剂与非典型抗精神病药物如阿立哌唑、奥氮平、利培酮等联合应用，有可能提高疗效。不过，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂不能与单胺氧化酶抑制剂合用，以免出现5-羟色胺综合征，引起严重的不良反应，严重者可能导致死亡。
    症状特别严重的难治性抑郁症患者，尤其是有严重自杀观念和有过自杀行为的患者还可以接受电休克治疗。目前使用较多的电休克治疗是经过改良的无抽搐电休克治疗，治疗过程中使用麻醉药和肌肉松弛剂，所以安全性相对较高，且治疗过程中患者没有痛苦。电休克治疗的疗效确定，国外相关研究显示，电休克治疗对于难治性抑郁症的有效率可达70%左右。心理治疗也是抑郁症治疗的有效方法，它通过治疗改变抑郁症患者非理性的信念，使患者能客观对待自己，从而达到治疗抑郁症的目的。研究资料还显示，心理治疗合并抗抑郁药治疗能够提高抗抑郁药的疗效。

    3.2 抗抑郁药的停用
    郁药对抑郁症的治疗效果肯定，但作用发挥较慢，抗焦虑作用多在一周内显现，而抗抑郁作用的发挥需要7-10天或更长时间。药物发挥作用后，需要维持治疗4-6个月甚至更长的时间，才能起到稳定病情和减少复发的效果。但由于种种原因，许多人不能坚持服药，甚至骤然停药。人体对这类药物虽不会产生依赖，但骤然停药可引起撤药综合征。
    目前，还没有比较抗抑郁药突然停药与缓慢减量的临床试验，但基于抗抑郁药停药综合征的病理生理特点，专家们推荐缓慢减量。应当在即将停药时告知患者可能会引发抗抑郁药停药综合征。在医生的正确指导下进行6～8周的药物减量，可以使停药症状减至最轻。因此，撤药过程中患者要有耐心，每5-7天减量一次，每次减1/3的量或1/2的量，用2-3周的时间完全撤除用药，这样不仅可以防止撤药综合征的发生，还可降低病情的复发。

    3.3 特殊人群合理使用抗抑郁药
    3.3.1 孕妇合理使用抗抑郁药
    美国一项研究表明，孕妇若在妊娠后期服用某些抗抑郁药物，所产婴儿在出生头几周内易于极度紧张不安、烦躁和出现严重呼吸系统问题，其发生这些现象的可能性是妊娠早期服药和不服药孕妇所产婴儿的3倍。报告说，这些不宜服用的抗抑郁药物为选择性5－羟色胺再吸收抑制剂型，包括帕罗西丁缓释制剂等，还有5－羟色胺去甲肾上腺素再吸收抑制剂型。
    3.3.2 老年人合理使用抗抑郁药
    老年抑郁症病人选择抗抑郁药，应根据老年的生理特点、伴发的内科疾病、抗抑郁药物的副作用情况及其与其他药物间的相互作用情况。老年人的肝肾功能随年龄增长而有所降低，易因体位性低血压、头晕和昏厥、视力下降而致摔倒受伤。因此，对老年抑郁症药物选择应无心脏效应和体位性血压降低效应，镇静作用少，对记忆力和体力无损害。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂无抗胆碱能、低血压和心脏副作用，因而在临床上广泛应用。老年期抑郁症患者的治疗药物在选择和治疗剂量上与青壮年有一定差异，这与老年人对药物的耐受性差，躯体疾病和生理功能减退影响了药物的吸收和排泄有关。四环类和5-羟色胺再摄取抑制剂对心血管、肝、肾等功能的影响及副作用较少，患者对该类药物的治疗依从性好，故该药常为治疗的首选药物[5]。
    此外，老年人长期使用TCAs和SSRIs类抗抑郁药会增加骨折的风险，应避免长期使用。
    3.3.3 儿童合理使用抗抑郁药
    欧洲药品评价局（EMA）称，SSRIs和SNRIs不应超出批准的适应症范围用于儿童和青少年的治疗。在欧盟，这两类药品多用来治疗成人抑郁症和焦虑症，未被批准用于治疗儿童和青少年的抑郁症和焦虑症，但其中一些产品被批准用于儿科强迫症和儿童注意缺陷多动障碍的治疗。此外，FDA强调儿童禁用抗抑郁药帕罗西汀。
    所有类型的抗抑郁药对治疗青少年抑郁症的疗效都是有限的，但氟西汀对治疗青少年抑郁症更加有效。

    4 结论

    抑郁症是一种可以治疗而且疗效较好的疾病，不管应用哪类药物均需要密切观察药物的不良反应；合并用药必须慎重考虑药物间的相互作用。停药时应缓慢减量，避免撤药综合征。对有严重自杀倾向的抑郁症患者，应首先选用电休克（ECT）治疗。孕妇、儿童、老年人用抗抑郁药应谨慎。