一般资料：男性 45岁

    主诉：阵发性、劳力性胸痛半年。

    现病史：阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。

    既往史：高血压10余年，最高180/120mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。

    体检：

    BP 160/108mmHg、HR 92/m。

    ECG大致（-）；平板运动（+）：（Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV）。

    腰围  90cm ， BMI   26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。

    血LDL-C 130mg/dL （3.4mmol/L）， TG250 mg/dL （2.8mmol/L）， HDL-C 35 mg/dL （0.91mmol/L）。UA450 umol/L。

    正在使用的治疗：阿司匹林50 mg  Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。

    最终分析：

    诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）

    调整治疗：

    阿司匹林100 mg  Qd，

    阿托伐他汀 20 mg Qn，

    美托洛尔25 mg tid，

    替米沙坦80 mg Qd，

    双氢克尿噻12.5mg Qd，

    硝苯地平缓释片10mg Bid，

    消心痛15 mg Qid 。

    配合改善生活方式。

    1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。

    4周后，心绞痛减少，复查平板运动，虽仍（+），但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血程度减轻，阈值提高。

    血脂：血LDL-C 100mg/dL （2. 6mmol/L）， TG150 mg/dL （1.7mmol/L）， HDL-C 40mg/dL （1.03 mmol / L）。BMI   25.0kg/m2，腰围  88cm。

    冠造： LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“**DE”二级预防药物治疗。

    点评：

    （1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。

    应给予临床指南所推荐的用药（“**DE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？

    在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！

    （2）冠心病A、B、C、D、E疗法：

    A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。

    B: ??阻滞剂，血压控制至理想水平。

    C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。

    D：控制糖尿病，合理膳食。

    E：健康教育和继续教育，适量运动。

    （3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，

    可显示： 缺血的“罪犯血管”（LAD）

    缺血程度和耐受性。

    缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。

    （4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL –C，又降TG。

    首先使LDL-C达标（<2.6 mmol/L），其次使TG（<1.7 mmol/L）和HDL-C （>1.03 mmol/L）达标。

    （5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标（<6.1 mmol/L）、体重减轻，与药物配合全面达标。

    （6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心律，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。

    （7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。

    （8）稳定性心绞痛狭窄<70%左右，不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。

    （9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。

    术后应坚持长期规范的药物防止及其保持良好的生活方式。

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