午夜急诊室来了一位46岁的律师，主诉心跳剧烈，胸部沉重感，气短，头晕。他在观看世界杯时症状突然发作，没有任何先兆。进一步问诊示他既往体检，没有高血压病、缺血性心脏病或糖尿病。他没有长期服药史，兴奋性用药史和过敏史。查体：病人焦虑状态，桡动脉搏动弱且快，P〉200次/分，BP96/58mmHg，R24次/分。没有心衰体征，呼吸系统和腹部查体均正常。心电图如下：
 

    1.心电图有什么异常，诊断是什么？

    最明显的异常是心动过速，广泛的ST段压低。

    o 心律222次/分，节律齐。

    o QRS段变窄（小于120ms），提示室上性心动过速。室上性心动过速鉴别诊断包括窦性心动过速，心房纤颤，心房扑动和阵发性室上性心动过速（PSVT）

    §窦性心动过速节律整齐，但是在成人最大心律不超过180次/分，150-180次/分的心律只见于极度疲劳的运动员。这张心电图心律更快，所以窦性心动过速的可能不大。

    §心房扑动的心房率在300次/分，但是房室结不能这么快下传。最大传导率为2：1下传，心室率在150次/分左右，节律齐。心电图上心室率大于200次/分，所以心房扑动可除外。

    §心房纤颤时房室结的下传是杂乱的，心室反应也是杂乱的，通常描述为极为不规则。此张心电图节律规整不支持心房纤颤的诊断。

    §在阵发性室上性心动过速，心律规整，心律160-190次/分，但是能恢复到140-250次/分。本张心电图具有这些特点。

    o 多导联的ST段压低提示患者由于心律过快产生心肌缺血。

    2.什么是阵发性室上性心动过速（PSVT），电生理基础是什么？

    阵发性室上性心动过速有3种情况：房性心动过速，房室结折返性心动过速（AVNRT），和房室折返性心动过速（AVRT）。除某些例外，此病没有明显器质性心脏病。

    o 房性心动过速，左或右心房的异位起搏点代替窦房结起搏，起搏心律在100-250次/分。在心律大于160次/分时，因为P波重叠在T波上所以P波消失。

    o AVNRT是最常见的PSVT的原因。这种情况下房室结传导功能性地分为一条有短不应期的慢通道和一条长不应期的快通道（看下图）。阵发性心动过速由房性早搏引起。因为出现早，早搏遇上快通道的不应期，就从慢通道下传。当脉冲到达通路的远端时，快通道从不应期恢复，允许脉冲返折激动心房。在快通道的顶端，脉冲又通过从短不应期恢复的慢通道下传。这种环路激动使得心动过速持续存在，心房心室几乎同时收缩而且P波很难看到。反向的脉冲环路激动可以发生，但很少见。