一位年届70的老者前来做术前评估，他2星期后要做全髋关节置换手术。他身高1.50米，体重59kg，有冠心病病史，冠脉造影显示左前降支90%狭窄，他有心绞痛，体力活动受限——部分归咎于心绞痛，部分归咎于髋部疼痛。他没有发生过心梗。距这次手术还有6个星期的时候，他的左前降动脉里植入了一个药物洗脱支架（DES），植入过程顺利，此后他便免受心绞痛和呼吸困难之苦。但是由于他患有髋关节骨关节炎，他的活动耐力仍然十分有限。他还患有高血压病。他5年前戒了烟，此前他每天吸半包香烟达55年之久。现在他隔日口服阿司匹林80 mg ，氯比格雷75 mg ，地尔硫卓缓释胶囊60 mg。他没有过敏史，心电图正常，全血细胞计数，血电解质和肾功能测试正常。

    患者就手术的获益和风险问了很多问题。他特别想知道他的心脏能不能承受麻醉和手术的应激。

    讨论

    毋庸置疑，DES已经纠正了心肌缺血。即使患者情况稳定，没有心脏病症状，他也不该接着手术，至少目前不行。择期手术应该推迟到6个月以后。植入DES 不久的患者若接受非心脏手术，则在围手术期发生支架血栓的风险增大。这可能是由于支架处病变不稳定以及术后患者处于高凝状态。FDA认为大多数DES是安全的。虽然支架血栓罕有发生，但发生时导致死亡和发生非致死性心梗的风险达到70 – 87%。这些事件通常在放置支架后6个月内发生，也有近期报道提示6个月之后亦可发生。放置DES之后何时可以进行择期手术尚不明确。有些学者认为应等到6个月以后，但是支持或者反对的证据都不足。放置支架后6个月内，如果没有极为紧迫的理由，不能停用氯比格雷。如果手术在6个月之后进行，停用氯比格雷（有此必要的话）带来的危险会小一些。然而，围手术期是否继用氯比格雷取由患者、麻醉师、心脏科医师和外科医师决定，前提是充分考虑出血和支架血栓的风险。由于此方面的经验有限，最好保守行事，并至少在手术期间继用阿司匹林（应当终生用药）。对于不能等待6个月的手术，若非明确手术禁忌，应该继用阿司匹林和氯比格雷，或至少用阿司匹林。对围手术期心梗要提高警惕，做好应对。放置DES的患者需要麻醉科医师，心内科医师和外科医师联合处理。有关DES的数据在持续更新。在对放置支架的患者进行处置上，心内科医师很有可能掌握最新的信息，因此应该随时向他们咨询。