我的建议很简单：一旦明确为肩难产，就应当放弃任何牵引的尝试。当这种并发症发生时，应当立即召集一个由护士、麻醉师和富有经验的产科医生组成的治疗小组，在采取策略以释放肩部的同时嘱产妇减少用力。

    如果有2名产科医生在场就更好办一些，其中较为强壮的1名产科医生可以从耻骨弓上方施加恰当的压力。这样做的目的是通过从胎儿背后施压而使肩部移动至斜位。如果仅有1名产科医生是难以完成这一策略的，有些教科书上称从下方施压有效，但实际上无效。如果这一策略仍不奏效，就应当降低尝试先娩出后臂的阈值。

    在病历中准确记录肩难产发生前和发生时的所有事件十分重要。需要记录的包括但不仅限于以下方面：

    • 考虑到巨大儿的显著危险因素，包括糖尿病妊娠的处置和妊娠期糖尿病筛查试验的结果。

    • 采用临床方法或超声检查估计胎儿大小。多数专家认为，患有糖尿病的产妇应接受超声检查以评估胎儿大小。

    • 描述器械分娩，包括指征、方法和使用时间长短。

    • 详细地一步步描述处置肩难产所用的策略。记录中应确定前肩所在。

    培训与模拟

    在过去几年中，模拟操练和其他的强化教学手段被越来越多地应用到肩难产处置培训当中。由于虽然不太常见但可导致破坏性后果，肩难产被归入有限的几种可危及患者安全的产科急症之列。

    目前仅有有限的数据反映了强化训练的效果。模拟操练肯定能改进治疗团队的表现，而我们希望表现的改进最终能够转化为患者预后的改善。目前有2项研究显示，对产科医务人员进行针对性培训可降低臂丛神经损伤的发生率。

    其中1项研究在英国一家医院引入肩难产培训前后各1年共约20,000例并发肩难产的分娩中，回顾性比较了处置策略和新生儿预后。结果显示，培训后的臂丛神经损伤发生率由7.4%显著降低至2.3%，新生儿损伤发生率降低更明显，由9.3%降至2.3%。

    另一项回顾性研究显示，美国纽约Jamaica医院在实施产科培训计划后，肩难产分娩中的臂丛神经损伤发生率由30%降至11%。

    然而，近期爱尔兰一项研究显示，引入针对性的肩难产培训未能改变臂丛神经损伤的发生率。研究者分析了引入培训前后各5年总共超过77,000次分娩，结果显示，臂丛神经损伤的发生率在1994~1998年和2004~2008年期间分别为1.5例/1,000次分娩和1.7例/1,000次分娩。

    虽然最后这项研究令人失望，但我相信它挡不住开展肩难产模拟操练的热情，这些培训已经在很多美国大型妇产医院中成为了常规。