内分泌治疗已成为晚期转移性前列腺癌的一线治疗方案，但几乎所有开始对内分泌治疗敏感的前列腺癌最终都会发展为激素抵抗，化疗药物在去势抵抗性前列腺癌（CRPC）中的获益提示早期化疗可能使转移性非去势（激素敏感性）前列腺癌患者预后获得改善。

　　法国学者格尔斯（Gravis）等为此开展的一项随机、开放标签多中心Ⅲ期研究（GETUG-AFU15），比较了单纯雄激素剥夺治疗（ADT）或ADT联合多西他赛治疗转移性非去势前列腺癌患者的疗效。

　　研究纳入385例转移性前列腺癌患者，结果显示，虽然联合组中位生化无进展生存（bPFS，HR=0.72）和临床无进展生存（cPFS，HR=0.75）优于ADT组，但两组总生存（OS）无显著差异（HR=1.01）（见图）。研究认为，多西他赛不应作为非去势转移性前列腺癌患者一线治疗的一部分。该研究于1月8日在线发表于Lancet Oncol

　　两组患者总生存的KM曲线

　　专家点评

　　前列腺癌治疗：“后退”即“前进”

　　美国达纳·法伯（Dana-Farber）癌症中心斯维尼（Sweeney）

　　前列腺癌早期应用细胞毒性药物治疗可能通过杀灭尚脆弱的肿瘤细胞改善患者预后，同时早期治疗也不会错失患者治愈的机会。然而，ADT能促使细胞逃逸细胞周期，降低对化疗的敏感性。既往评估化疗联合ADT的研究并未显示获益，但Gravis等的这项研究有其独特性，该研究应用了可以改善去势抵抗性前列腺癌患者OS的药物。

　　研究者认为，疾病进展前多西他赛有效性下降，可能部分是由于老年患者存在的合并症导致了非肿瘤相关死亡，生存获益的缺乏也可能是由于肿瘤对ADT和化疗均抵抗，导致疾病快速进展。值得注意的是，ADT组120例（62%）患者在疾病进展时接受了多西他赛治疗，而联合组只有54例（28%）患者再接受了多西他赛治疗，是否因持续的不良反应使医生和患者不愿意再使用多西他赛，对此我们并不知晓。

　　该研究也有一些有趣的发现，特别是联合组OS有优于ADT组的优势，另外，OS的卡普兰-迈耶（Kaplan-Meier）曲线在随访36个月后开始分离，这是否意味着某些患者在早期使用多西他赛能获得生存改善，增加随访时间显然并不能阐释该问题。幸运的是，美国东部肿瘤协作组的平行研究（E3805研究）和医学研究委员会的STAMPEDE研究补充了数据，可能可以解释该问题。如果有部分患者能从早期化疗联合激素治疗中获益，应鉴定出对如此强烈治疗最有可能的受益人群，识别的因素可能是临床因素（如较少的合并症）或者生物学因素。因此，临床试验的数据应包括合并症信息，并建立丰富的生物学标本数据库，不断提供必需的细节，以指导患者的个体化治疗。

　　在转移性前列腺癌众多治疗方法中，该研究标志着新时代的曙光。在去势抵抗性前列腺癌真正有效的治疗手段出炉之前，对初诊转移性前列腺癌治疗的研究是有限的。可能的治疗手段包括单纯睾酮抑制或联合雄激素剥夺治疗，或者化疗，抑或是低潜能的双膦酸盐治疗。现在和未来关于初诊转移性前列腺癌治疗的临床试验应尝试已知的可改善CRPC患者生存的药物，如免疫治疗、新一代激素治疗、放疗和化疗，这些方法与ADT的联合将会比单纯ADT治疗的疗效更好。

　　总之，该研究显示出化疗在初诊转移性前列腺癌患者开始ADT治疗时并没有实际的意义。

　　尚无证据表明化疗可提前进行

　　北京大学第一医院泌尿外科 周利群

　　转移性前列腺癌最终都会从去势敏感转化为去势抵抗，并导致患者死亡。多西他赛联合泼尼松是唯一经临床证实可改善CRPC患者OS的方法,也正是基于此，此种联合用药被大家认可由二线内分泌治疗后用药提前至二线内分泌治疗前。基于早期化疗有可能改善非去势转移性前列腺癌总体预后的想法，研究者设计了该项试验。

　　虽然与单独ADT治疗相比，联合化疗可显著改善患者的bPFS、cPFS及治疗6个月内前列腺特异性抗原（PSA）进展率，却并不能显著改善患者OS。虽然化疗存在一定副作用，对患者生活质量有一定损害，但在治疗12个月后，两组间生活质量评分无显著差异。

　　该文存在如下不足之处：①非双盲设计；②实验前对单独ADT治疗组OS期预估过低，从而使总患者数相对较少，降低了发现两组间较小疗效差别的能力。依据该研究结果，多西他赛化疗不宜联合一线ADT治疗非去势转移性前列腺癌，即尚无循证医学证据将化疗提前至去势敏感性前列腺癌期进行。我们尚需更大样本的随机双盲对照性研究以进一步明确化疗是否可作为非去势转移性前列腺癌的一线治疗。