冠心病经皮介入治疗（PCI），是近30年来冠心病临床治疗的里程碑性技术。2011年我国完成的PCI总数超过30万例，2008年的数据显示平均每万人中有1.39人接受PCI治疗。然而，冠心病的死亡风险并没有随PCI病例数量的增多而显著降低。冠心病的标准定义是指冠脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的一组心脏病，概念中涵盖了两个元素，即管腔狭窄和心肌缺血。研究显示只有导致心肌缺血的冠脉病变才与患者的预后相关，介入治疗这些诱发心肌缺血的病变可明显改善患者的预后。

    长期以来，冠脉造影被认为是评价冠脉管腔狭窄程度的“金标准”，当直径狭窄≥50％时被认为患者符合冠心病诊断。冠脉造影更是指导PCI靶血管或病变选择的重要措施，通常认为对直径狭窄≥70％的病变应给予PCI治疗。血管内超声（IVUS）最小管腔开放面积＜4.0mm2（左主干＜5.9mm2）是PCI病变选择的另一影像学手段。然而，心肌缺血的程度不仅与病变狭窄程度有关，还与病变长度、病变血管支配心肌的范围、支配区心肌的质量、侧枝循环的建立等因素有关，即同等程度的病变在不同的病人、不同的血管、不同的部位会产生不同的血液动力学效应。因此，影像学提供的血管解剖信息常常既不能帮助医生判断患者症状与心肌缺血的关系，也无法预测PCI解除病变后心肌缺血的改善程度和患者的预后。单纯依靠影像学信息决定PCI的靶血管或病变，难以实现PCI治疗—改善症状、提高生活质量和减少死亡等心脏事件的目的。

    心肌流量储备分数（fractional flow reserve，FFR），被定义为在腺苷等药物诱发心肌最大充血状态下冠脉病变远端血管内与病变近端血管内平均压力的比值，正常值为“1”，狭窄使血管FFR的减少程度可定量反应狭窄使供血区域心肌血流量的减少程度。基础和临床研究证实：FFR＜0.75定义病变诱发心肌缺血的特异性为100％，而FFR＞0.80排除病变导致心肌缺血的敏感性90％。FFR是目前公认的冠脉病变功能学评价的“金标准”。现有研究提示FFR具有指导冠脉病变功能性血运重建的作用，即通过对造影证实的狭窄病变（特别是直径狭窄40％-70％的病变）进行FFR测量，只对功能学异常的病变行PCI等介入干预治疗，而对无功能学意义的病变采取强化内科药物治疗。

    自从1996年Pijls等发表FFR评价冠脉病变功能性严重程度的可行性研究以来，FFR的应用研究领域涉及到了单支、系列、多支、左主干和或分支口部血管病变，完成的单中心小样本和多中心随机化研究结果达到了高度的一致，均支持FFR评价病变功能学的可靠地位。因此，目前认为FFR在指导冠心病患者治疗策略决定和PCI靶血管和或病变选择方面具有重要作用。

    1．指导单支血管病变PCI治疗患者选择

    单支血管病变是否需要PCI处理以及哪些患者能从PCI治疗中获益，DEFER研究给了我们一个很好的例证。研究纳入了325例单支血管病变计划接受PCI而没有心肌缺血证据的患者，对FFR≥0.75的患者随机分为内科药物治疗和进行PCI两组；而FFR＜0.75的患者PCI按计划进行。临床随访发现：无事件生存率在药物治疗组和PCI组是类似的（1年时92％与89％，2年时89％与83％，5年80％与73％）；此外，无心绞痛患者的百分比在药物治疗组和PCI组也是类似的（1年时49％与50％；2年时70％与51％）。5年间心源性死亡和急性心肌梗死发生率在内科治疗组、PCI组及参照组分别为3.3％、7.9％及15.7％。该研究得出结论：基于FFR≥0.75决定临界冠脉狭窄行内科药物治疗是可行的，由这些狭窄导致的心源性死亡或心肌梗死的年发生率＜1％，且并不因行PCI治疗而减少。

    2．指导多支血管病变PCI治疗血管选择

    在多支冠脉病变患者中，我们关注哪支冠脉是罪犯血管。Sant’Anna等对250名患者进行定量CAG，发现直径狭窄＞50％的病变有471处，其中三支病变27％，双支病变43％，单支病变30％。若用FFR＜0.75判断狭窄有功能学意义，则三支病变降为9％，双支病变降为17％，单支病变上升为60％。

    FAME是目前最大规模的多中心前瞻性随机化研究，该研究纳入冠脉造影至少两支血管直径狭窄＞50％的多支血管病变患者1005例，随机分为造影指导PCI组和FFR指导PCI组，前组病变直径狭窄＞50％予支架置入，后组病变FFR＜0.8置入支架。与CAG-PCI组相比，FFR-PCI组1年MACE发生率（13.2％ vs18.4％，P=0.02）、心源性死亡和心肌梗死率（7.3％ vs11％，P=0.04）和MACE总数（76 vs113，P=0.02）均较低，并减少了支架数量和对比剂用量、降低了治疗费用和住院时间。2年的随访结果与1年时结果类似，并进一步发现FFR-PCI组有更低的再心肌梗死率（6.1％ vs9.7％，P=0.03）。分析事件与FFR指导未处理病变的关系证实：仅0.2％的再发心肌梗死和1.9％的血管重建与先前未处理病变有关。Tonino等对FAME研究中FFR-PCI组的509例患者有成功FFR测量的1329处病变作了进一步的分析发现：造影狭窄50-70％的病变中35％有功能意义；狭窄71-90％的病变20％没有功能意义；只有造影＞90％的高度狭窄病变和FFR有很好的一致性（96％）。造影确定的115例三支血管病变患者，FFR确定功能性三支血管病变者仅14％、两支病变者43％、单支病变者34％，而9％的患者不存在诱发缺血的病变；造影确定的394例两支血管病变患者中，43％有功能性两支血管病变、45％有功能性单支病变、12％没有功能性病变血管。这些结果进一步证实了病变解剖学和功能学之间存在着明显的差异性，临界甚至明显的形态狭窄并不一定代表心肌缺血。FFR指导多支血管病变功能性血运重建安全可行，经济有效。

    3．指导左主干病变治疗策略选择

    冠脉造影常常低估左主干病变的严重程度。多个单中心研究比较了基于FFR≥0.75或0.80决定左主干病变介入治疗与否，结果均发现对于FFR≥0.75或0.80的左主干病变推迟CABG或PCI是安全可行的。因FFR≥0.75或0.80接受内科药物治疗和因FFR＜0.75或0.80接受介入干预治疗的患者有类似的无事件生存率和MACE发生率。笔者的经验是FFR无论是在开口、体部还是分叉处左主干冠脉病变、伴或不伴其他血管病变以及主支支架后分支处理策略制定方面均有不可忽视的作用。

    4．指导弥散或系列病变PCI治疗病变选择

    同一冠脉存在多处狭窄时，近端病变会加重远端病变的严重程度，远端病变则掩盖近端病变的严重程度。近端血管支配的心肌血管床面积通常大于远端血管。因此，不能仅依据解剖狭窄程度决定PCI的靶病变。FFR首先能确定检测的血管是否有功能学意义，再通过压力导丝回撤技术，评价每个病变与心肌缺血的关系，决定PCI治疗的靶病变。如在血管最远端测得的FFR<0.75，透视下回撤压力导丝，若跨病变的压力阶差回升超过10mmHg，则提示该病变需PCI治疗，之后再重复上述过程，直到最终血管的FFR＞0.80。若两狭窄间距离超过血管直径的6倍，狭窄间相对独立，可对压力下降最显著且FFR＜0.75病变先PCI，然后重新测定FFR，若另一狭窄处仍FFR＜0.75则在此处PCI。弥散病变的特点是持续和逐渐的压力恢复而不伴有与孤立病变有关的突然压力增加，因此不能进行介入处理，可以选择内科治疗或CABG。个别可在弥散病变中局部压力下降或回升相对明显的部位PCI，以减轻心肌缺血的程度。

    5．指导分叉病变处理策略选择

    目前公认的观点是简化分叉病变处理流程。Koo等研究发现，主支支架后分支口部狭窄＜75％时，FFR均＞0.75；分支狭窄＞75％时，也仅有1/3的FFR＜0.75。提示大多数的分支狭窄不需要行PCI治疗。Kumsar等进行的NBB三期研究评价主支支架后是否进行分支对吻球囊扩张对预后的影响，尽管对吻扩张后分支FFR值高于未对吻扩张组（0.92与0.85，p=0.011），但8个月随访分支FFR在两组间并无差别（0.91与0.87，p=0.19）。再一次证实无功能学意义的分叉病变推迟行PCI治疗是可行的。

    6．优化PCI治疗适应症

    选择PCI治疗的适应症包括选择适合PCI治疗的患者和适合PCI治疗的靶血管和病变。先前COURAGE研究基于冠脉造影结果制定稳定心绞痛患者的治疗策略，并没有证实PCI较理想内科治疗更能改善患者预后。新近PCR会议上公布了 FAME Ⅱ研究的初期结果。该研究计划入选1800例稳定心绞痛或有客观缺血证据、造影至少有一支大冠脉狭窄≥50％的患者。对所有血管病变行FFR测量，FFR≥0.80予理想内科治疗（OMT），FFR＜0.80随机分成OMT和OMT+PCI治疗组。先期1219例患者的1年结果分析显示，与单独OMT组相比，FFR+OMT组的再住院率和急诊血运重建率显著降低，因此，FAME Ⅱ独立数据安全性监测委员会已建议停止 FAME Ⅱ试验的患者入组工作。提示在稳定性心绞痛患者，PCI的适应症仅限于那些有心肌缺血证据的患者，PCI只需处理那些诱发心肌缺血的血管或病变，这样才能使PCI技术发挥特殊作用。

    7. 评价PCI治疗的近远期疗效

    支架术后FFR评价的血管功能的恢复程度与预后明显相关。研究证实支架置入后FFR＞0.95是MACE的独立预测因素。裸支架注册研究显示，术后即刻FFR＞0.95、0.90-0.95、＜0.90、＜0.80患者的6个月MACE率依次为4.9％、6.2％、20.3％和29.5％。因此，可以用FFR来预测支架置入后的不良心血管事件。

    SYNTAX积分能定量反应冠脉造影病变解剖学的复杂性，被证实能准确预测复杂PCI治疗患者的预后。Nam等提出FFR功能性SYNTAX积分的概念，即只对FFR≤0.8的病变计算SYNTAX积分。研究显示，FFR功能性SYNTAX积分使更多患者进入低危组有接受PCI治疗的机会。与经典SYNTAX积分相比，FFR功能SYNTAX积分能更加准确地预测患者的预后。

    综上所述，从DEFER到FAME、再从FAME II到FFR功能SYNTAX积分研究，均证实了FFR病变功能学评价的可行性和功能性血运重建的重要性。FFR病变功能学评价能确定需要PCI治疗的患者、需要PCI的血管、需要PCI的病变，同时又可指导手术策略制定和评估治疗预后。

    作者：郭丽君