（一）定义

    顽固性高血压是指使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血压。

    （二）产生原因

    1. 白大衣高血压；

    2.测量方法不当；

    3.肥胖和体力活动缺乏，高盐饮食，过量饮食，吸烟或服用某些药物（糖皮质激素、甘草类、避孕药、雌激素、解热镇痛类）；

    4.降压治疗方案不合理（如无利尿剂）；

    5.容量超负荷；

    6.胰岛素抵抗。

    （三）治疗

    顽固性高血压中有一部分是继发性高血压，睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增多症，慢性肾病，肾血管狭窄，有一些引起高血压的疾病尚未诊断出来。

    1. 肾实质性高血压

    （1）病因：急、慢性肾小球肾炎；糖尿病肾病；慢性肾盂肾炎；多囊肾和肾移植后等。

    （2）发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加；RAAS激活与排钠激素减少；高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。

    （3）治疗：严格控制钠盐摄入，＜3g/d；通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB类药物。

    2.肾血管性高血压

    是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压

    （1）病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。

    （2）发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。

    （3）诊断：

    临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病。多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。

    （4）治疗：

    经皮肾动脉成形术

    手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。

    药物治疗：不适宜上述治疗的可采用药物治疗。

    双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB类药物。

    3. 原发性醛固酮增多症

    （1）病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。

    （2）诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症，血压轻、中度升高。实验室检查低血钾、高血钠、代碱，血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素），超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。

    （3）治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。

    4.嗜铬细胞瘤

    （1）发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。

    （2）诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高。超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。

    （3）治疗：首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压。

    5.主动脉缩窄

    （1）病因：先天性或多发性大动脉炎

    （2）诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音；胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹；主动脉造影可确定诊断。

    （3）治疗：血管手术疗法