一名年轻的南非女性，**排液、头痛、乏力，这些症状消失后又出现外阴痛性溃疡，过去半年内曾与男友发生无保护性关系……看到这些，你会想到什么病？让我们一起来看看本期NEJM的这篇病例报道。

    患者：19岁南非女性

    主诉：**排液伴头痛、乏力18天

    现病史：患者18天前出现**排液，随后伴有头痛、乏力、咽痛和食欲不佳。13天前就诊于当地医院。查体除了**排液外，其余无特殊，体温正常。辅助检查：采指尖血行两项HIV-1快速筛查试验，结果阴性。按南非性传播疾病治疗指南给予多西环素、甲硝唑和头孢曲松治疗。同时，患者接受了参与一项南非临床研究的邀请，并采取了血样。
后患者转诊至McCord医院进一步治疗，就诊时仍持续头痛、乏力、咽痛、有**排液。

    入院查体：符合慢性发育迟滞表现，体重73kg，体温36.0°C，血压93/59mmHg，脉搏82次/分。**分泌物为白色、恶臭液体，其余无特殊。再次采集患者血样，与上次血样一同送实验室检查。

    接下来14天内，患者头痛、乏力、厌食、咽痛和**排液的症状逐渐消失，但出现了外阴痛性溃疡。患者回到McCord医院就诊。她否认既往口腔、生殖器溃疡史，并述自第一次就诊以来未有性行为。查体：生命体征平稳，左侧大**可见5*10mm粉红痛性溃疡，边界不清，周围无硬结，颏下、颈后和肱骨内上髁可触及数个1cm大小的淋巴结，其余无特殊。根据南非治疗生殖器溃疡的指南，给予苄星青霉素G和红霉素治疗。RPR试验结果阴性。

    既往史：患者系未产妇，儿童时期曾因意外事故发育迟滞。无服药史和过敏史。生于南非，与亲戚住在南非某城镇里，正在上学。既往无性传播疾病史。曾与交往6月的25岁男友发生性关系，该男友是她的惟一性伴，在发生性关系时拒绝使用安全套。

    [鉴别诊断]

    1.急性HIV感染

    患者为性活跃的年轻南非女性，未使用避孕套或其他避孕措施，主要症状为**排液伴随较严重的全身症状、生殖器痛性溃疡和淋巴结肿大。

     2. 性传播疾病

    流行病学调查显示，在南非某些省份，75%以上患生殖器溃疡的病人有HIV感染，而在急性HIV感染的病人中，5-15%患有HIV导致的生殖器溃疡。因此，依据流行病学和我们这位女性患者的情况，高度怀疑她可能感染了HIV。

    那么，这位女性**排液和生殖器溃疡的病原体是什么？前者，最近研究显示，南非地区**排液的首要病因是细菌性**炎和滴虫性**炎；后者，调查发现，近年来软下疳、梅毒等会造成生殖器溃疡的疾病在南非已经逐渐退居次要地位，疱疹病毒成为了生殖器溃疡的最主要病因。

    想要确诊**排液和生殖器溃疡的病原菌，可以采取拭子、培养、血清学检测、甚至活检。然而，这些方法在资源匮乏的地区很少使用。在南非，普遍的处理手段是对症治疗（syndromic therapeutic approach）。

    3. 淋巴结病

    除了性传播感染性疾病外，还有哪些病可以解释这位患者的症状？从淋巴结肿大伴全身症状来看，许多疾病都可以有这些表现，如其他感染性疾病、结缔组织病、结节病、肿瘤和药物。

    以下列出南非当地最常见的一些感染性疾病：
乙肝、弓形虫病、血吸虫病、链球菌、风疹、EBV、猫爪病、感染性心内膜炎、腺鼠疫、布鲁氏病、伤寒、钩体病等。

    [HIV检测结果]

    用快速检测法筛查HIV感染对临床非常有用，常用的3种方法包括免疫浓集（immunoconcentration）、免疫染色（immunochromatography）和颗粒凝集法（particle agglutination）。这些方法的原理是利用不同的HIV抗原（通常定位于HIV的Gag和Env区域），将它们包被于试纸条上，样本中如果含有HIV抗体，与抗原结合后会发生可见的阳性反应。通常，需要平行进行两组利用不同HIV抗原的试验才能得出可信结果。另外还有核酸检测，该方法检测HIV RNA，效价比高，因为南非当地的HIV发病率很高，这一检测通常**6名待检者的血浆标本同时进行检测，发现阳性后再检测个人样本。

    看看这位患者的检测结果：

• 首诊（发病5天后）
- 四项HIV-1快速检测，结果为阴。
- 入组试验后，行EIA检测HIV抗体和HIV-1 蛋白印记试验（Western blot），结果仍为阴。
- 血清HIV-1 RNA载量12445 copies/ml

• 转诊至McCord医院（发病13天后）
- HIV EIA检测阳性
- HIV-1蛋白印记（gp160、gp120）结果意义不明确（indeterminate）
- 血清HIV-1 RNA 载量100,000,000 copies/ml
- CD4+细胞计数 240个/mm3(符合急性HIV感染致CD4+一过性降低)

• McCord医院（发病32天后）
- HIV-1蛋白印记分析结果阳性

    据以上HIV检测结果，该患者HIV感染的诊断成立。

    从这些结果我们可以看出，感染HIV后血清的各项指标呈现一个动态变化的过程。按照这些指标的变化，可以将HIV感染后分为几期：

    Eclipse period隐匿期（感染开始-感染后10天左右，包含潜伏期）：HIV-1 RNA、抗原、抗体均检测不出。
Acute infection急性感染期（感染后10-20天左右）：HIV-1 RNA 或抗原可检出，HIV 抗体仍不可测。
Recent infection新近感染期（感染后1个月左右-更长时间）：HIV RNA、抗体均可检出。
（注：抗体检出前一段时间被称为血清转换窗口seroconversion window，通常HIV抗体在感染后30内即可检出，但在某些病例中，这一窗口期时间更长）

    [处理]

    确诊急性HIV感染后，首要处理包括将病人纳入HIV感染者护理项目并治疗、随访其**排液和生殖器溃疡，结核预防，生育建议，及时抗逆转录病毒治疗并采取预防传播的干预措施。

    生殖器溃疡和**排液

    按照南非新的治疗指南，当地淋球菌对喹诺酮类药物的耐药性增加，疱疹病毒成为生殖器溃疡的主要病原，推荐对该患者给予三代头孢菌素和阿昔洛韦分别治疗**排液和生殖器溃疡。这些治疗有助于降低病毒载量，减缓病情发展为艾滋病期的进程。

    [关于HIV感染]

    急性HIV感染是否应该使用抗逆转录病毒治疗？HIV感染者开始抗逆转录病毒治疗的时机如何把握？这些问题一直存在争议，还没有足够临床证据证明早期抗逆转录病毒治疗带来的益处。对此不同国家按照自身国情有不同的规定。

    在多数发达国家，指南推荐对无症状HIV感染者开始抗逆转录病毒治疗的阈值是CD4+ T细胞计数<500/mm3。WHO的指南则更为保守，治疗阈值为CD4+ T细胞计数<350/mm3。而在南非，由于经济和医疗资源有限，当地指南推荐治疗CD4+ T细胞计数<200/mm3的HIV感染者。

    因此，对于这位患者，目前尚不需要开始抗逆转录病毒治疗，除非她怀孕或者病情进展为艾滋病（AIDS）

    [注]：我国将HIV感染分为三期：HIV急性感染期- 感染HIV出现一过性非特异症状，发热、咽痛、头痛、恶心、皮疹、腹泻、全身不适等；HIV无症状感染期- 临床无任何症状，血中可检出HIV RNA、HIV核心p24和包膜蛋白gp120的抗体，此期可持续2-10年或更长；AIDS发病期-人体免疫系统受到HIV严重破坏，发生各种机会性感染和恶性肿瘤，免疫系统持续恶化直至死亡）

    [后续]

    该患者每6月到门诊随诊，最后一次就诊在她发病后1年，此时CD4+ T细胞计数为514个，HIV-1 RNA载量为30644 copies/ml。她目前尚未开始抗逆转录病毒治疗。除了一次随诊她有咽痛、头痛和淋巴结肿大外，其余情况良好。

    [最终诊断]

    急性HIV感染合并性传播感染

    原文地址：

    http://www.bazhua.org/2011/05/case.html