病例简介

    一般情况：患者，女性，30岁。

    主诉：阵发性头痛、头晕伴心悸7年。

    病史：患者7年前曾在牡丹江某医院就诊发现血压高，最高可达280/140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平时口服心痛定、依那普利、倍他乐克等药物，血压最低可达140/100 mmHg。

    入院检查： BP 160/100 mmHg，HR 98次/min，R 18次/min，T 36.4℃，肺呼吸音清，心律齐，无杂音，双下肢无水肿。实验室检查：血常规，尿常规正常。肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶谱均在正常范围。肝炎系列：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝病毒核心抗体（HBcAb）阳性，乙肝病毒e抗体（HbeAb）阳性。血浆ANA谱、ANCA系列、抗心磷脂抗体正常。凝血指标正常。辅助检查：心电图未见异常。

    辅助检查：
    双侧肾上腺CT平扫未见异常。
    彩色多普勒超声检查：左室轻度肥厚，左室舒张功能减低。
    双上肢动静脉未见异常，双肾、肾上腺、输尿管及膀胱均未见异常。
    胸片示右心缘上部半圆形高密度影，突向肺野内，边缘光滑。
    侧位片示T10水平后缘结节影。

    初步诊断：继发性高血压；可疑嗜铬细胞瘤；乙型病毒性肝炎。

    诊断依据：该患为32岁年轻女性，血压升高特点为阵发性，用利喜定降压迅速明显，发病特点类似嗜铬细胞瘤。无高血压家族史。胸片发现右心缘上部半圆形高密度影，突向肺野内，边缘光滑。侧位片示T10水平后缘结节影。

    诊治经过：因怀疑患者为嗜铬细胞瘤，特别是胸片上发现了半圆形高密度影部位，为确定诊断，我们做了如下检查：（1）纵隔CT示右心缘膨隆；（2）冠脉造影发现右心房上部有一个由右冠异常分支供血的团块影，血供丰富。左主干正常，前降支中远段60%～70%狭窄，回旋支光滑，右冠状动脉中段50%狭窄（见图1）。

    为排除其他血管性继发性高血压原因，全身动脉造影显示双侧颈动脉及锁骨下动脉造影均未见异常，主动脉可见斑块，左肾动脉正常，右肾动脉开口30%狭窄。余处血管未见明显异常。

    经心外科及胸外科会诊，在家属强烈要求下，拟开胸探查。外科手术发现紫红色肿瘤位于右心房和心包之间，约4.0 cm×3.0 cm，且刺激肿瘤后血压迅速升高，解除刺激后血压恢复正常。病理结果显示为副神经节瘤。

    最后确定诊断：（1）继发性高血压；（2）嗜铬细胞瘤；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（4）乙型病毒性肝炎。需要鉴别诊断的疾病：慢性肾脏疾病、原发性醛固酮增多症、肾血管疾病、库欣综合征、主动脉缩窄、药源性高血压和呼吸睡眠暂停综合征。

    治疗及转归：入院后控制血压，积极查找高血压病因，如双肾及肾上腺超声、肾上腺CT，双上肢血管超声，胸片，心脏彩超，免疫指标，血生化，全身主要动脉造影，纵隔CT。冠心病二级预防。外科手术解除继发性高血压病因外科手术后，未服用降压药物，血压稳定在130/80 mmHg左右，未再出现血压升高。现已康复出院。?

    病例讨论与专家点评

    专家A：这是个优秀病例。嗜铬细胞瘤部位的确定是很困难，约三分之二表现为持续性高血压，三分之一为阵发性高血压。对于嗜铬细胞瘤的诊断，实验室检查是必要的，如肾上腺素、去甲肾上腺素测定等。另外，对于肾外的嗜铬细胞瘤，CT、磁共振等检查也有一定帮助。这个病例开拓了我们的思路，扩展了我们的思维。

    专家B：对于高血压疾病应进行常规诊断及鉴别诊断的相关检查，化验室及影像学检查是不可缺少的。嗜铬细胞瘤的一般症状为阵发性心动过速、阵发性头痛、阵发性出汗。它的分布10%在肾上腺外，肾上腺外的嗜铬细胞瘤10%在腹部以外，只有10%为恶性，有10%的纵膈嗜铬细胞瘤血压不高，有10%为家族型嗜铬细胞瘤。对于确诊不了的肾外嗜铬细胞瘤可以做131 I扫描。

    专家C：嗜铬胞瘤内科诊断不难，难的是定位，哈医大能将这个病例在少见的肾上腺外部位查出来，很难得。据上海瑞金医院的报道，13例嗜铬细胞瘤患者中，肾上腺以外部位的有10例。我们在几年前，遇到1例患者，做阑尾炎手术，外科大夫发现在阑尾的尖上有个蚕豆大的块，很少见，当时考虑是不是阑尾癌，做病理见到大量嗜铬细胞。后来追问得知这例患者已发现高血压3年，但降压治疗效果不好，因此考虑该患不是原发性高血压，而是嗜铬细胞瘤。该患的持续性高血压在阑尾切除之后就恢复正常。我们最近收治1例患者：21岁男性，1年来发现阵发性高血压，高者时260/220 mmHg，磁共振各方面都检查，包括肾上腺胸部、心包、纵膈，最后发现是膀胱部位嗜铬细胞瘤，排尿后血压升高。另外一个类似患者发现右侧膝关节有一包块，同时纵膈也有一小条，以前曾做过CT诊断为脂肪瘤，脂肪瘤是不是有嗜铬组织尚待讨论。因此我认为，嗜铬细胞瘤的诊断探查要全方位，要注意多部位、多器官的检查。在现在的女性检查过程中，盆腔、髂动脉周也会有嗜铬细胞瘤，从检查部位来说，要格外引起注意。

    此外，定位必须要有激素水平升高的表现，因为做定位价格还很贵，所以必须明确后才能做定位。做131 I不是很准，有时候找不到，异位的嗜铬细胞瘤用131 I做，很多是阴性的，用生长抑素来检查比较容易显像。

    专家D：在鉴别继发性高血压方面，需要注意的是免疫性疾病可以出现高血压，这类高血压往往是由于累及血管、血管病变、肾动脉狭窄以后引起的高血压。所以在临床上，还是要做一些比较细致的检查，比如腹部杂音、左右臂血压是否对称等。一些很基础的检查很有必要。另外，刚才其他教授谈到，常规实验室检查对嗜铬细胞瘤的诊断也非常的重要。如果没看到肿瘤的位置，当然要做很多实验室检查，特别是肾上腺素、去甲肾上腺素一类的检查，对于诊断是很有价值的。嗜铬细胞瘤在肾脏以外，除了做超声、CT、磁共振以外，其他造影检查对于一些患者来说也是非常必要的。这个病例中，嗜铬细胞瘤导致高血压，开阔了我们对嗜铬细胞瘤认知的思路。

    专家E：我认为这个病例资料很清晰，诊断步骤很明确，治疗方法也较合理，在做导管时发现血压升高，用α受体阻滞剂直接控制下来，是很好的办法。我们一般认为，嗜铬细胞瘤有三联症：（1）阵发性心动过速，（2）阵发性剧烈头痛，（3）阵发性出汗伴有阵发性高血压。该病特点是，头痛、出汗厉害，即使这例患者没有血压升高，但是他有心动过速、出汗；另外还有一个，这例患者是高代谢紊乱、高代谢的状态，所以患者消瘦，同时血糖可能增高。但这些都不是肯定的，仅是提供给我们的线索来用于诊断。我有几点经验与大家分享：（1）嗜铬细胞：10%在肾上腺外。（2）肾上腺外的嗜铬细胞瘤10%在腹部以外，90%在腹部。（3）只有10%是恶性，90%都是良性。（4）有10%的人患有嗜铬细胞瘤，但血压不升高。（5）有10%的患者是家族性的嗜铬细胞瘤。

    专家F：在内分泌科，嗜铬细胞瘤在所有的内分泌性的高血压病中并不占主要地位。但内分泌性的高血压是可治性的，所以当患者被确诊为原发性高血压的时候，必须要除外内分泌性的高血压。在内分泌性的高血压中，嗜铬细胞瘤是必须要鉴别和除外的一个疾病。嗜铬细胞瘤虽然不多，仅占高血压患者的0.5%，但是其危害性很大，而且嗜铬细胞瘤是可以治愈的，所以在内分泌科把嗜铬细胞瘤作为一个重点。正如其他专家所说，嗜铬细胞瘤有其独特的高血压的特点：恶性程度比较高，可以有波动，还有伴随的症状。主要的伴随症状能提示我们，把继发性高血压的原因定位在哪个部位。比如说消瘦、心慌、出汗、头痛，这些都提示患者的高血压可能是嗜铬细胞瘤。通过这些临床提示，指导进行下一步的检查，即生化学的检查、激素水平的测定。因为嗜铬细胞瘤所分泌的激素：肾上腺素、去甲肾上腺素和儿茶酚胺在某些医院是不开展检查的。我认为最好的办法就是测血和24 h尿的儿茶酚胺。如果高度怀疑为嗜铬细胞瘤，并必须做激素水平的检测。嗜铬细胞瘤的激素分泌有其自身特点，可以是持续分泌儿茶酚胺，也可以是间歇性分泌。所以测定激素时，既要在血压正常时检测，也要在血压升高时检测。当然，测定激素也有很多要求，因为肾上腺素和去甲肾上腺素的半衰期很短，检测时要快速取检，快速离心、冷冻。通过生化学的检测，激素水平能够提示患者有可能是嗜铬细胞瘤的时候，可以进行功能试验，也可以不进行。嗜铬细胞瘤的定位检查是最难的，异位的分布很广，从颅底到盆腔，所有具有交感神经节的部位，都可以长嗜铬细胞瘤。我们今天遇到的这个病例，是一个非常少见的心脏病例，在右心房与心包之间的嗜铬细胞瘤比左心房的还要少，所以病例非常宝贵。

    对于定位诊断，有这样几个方法：首先是CT和核磁共振。肾上腺的嗜铬细胞瘤，我们首选CT加增强，但对于心脏的嗜铬细胞瘤，文献报道，磁共振更好一些。因为磁共振的T2加权，可以让嗜铬细胞瘤的显像增浓，而血流显像较低。所以，对心脏的嗜铬细胞瘤，磁共振更好一些。还有就是，如果发现肾上腺部位有嗜铬细胞瘤的话，也可以安排一个核素扫描，这里常用的是131 I检查，文献上北京协和医院报道的，此检查对心脏的嗜铬细胞瘤检查是呈阴性。这个时候应选择生长抑素受体的核素扫描，往往是阳性的。所以说，核素扫描可以作为一个非常好的选择，但很多医院是未开展此项目。

    以这个病例的诊治来说，我感觉更像是一个倒装句：先有结论，然后我们再来倒推出他的诊断程序。作为一个内分泌科医生，我们选择从症状入手，然后做激素水平的检测，或者做一个功能检查，同时做一个影像学的检查。像心脏扇扫没有发现占位病变，这个可以理解，因为我所看到得文献报道，北京协和医院在诊断心脏的嗜铬细胞瘤的时候，在发现嗜铬细胞瘤之前所有心脏扇扫都没有发现问题。所以在您的这个病例中扇扫没有发现病变，我想也是可以理解的。再者，我们在临床上是肯定不能用造影来诊断一个疾病的，这例患者确实是很偶然的一个机会，发现了这样的占位病变，而且做了手术，手术证实为心脏的嗜铬细胞瘤。但是对于嗜铬细胞瘤来说，手术是很慎重的，因为瘤体会分泌很多的肾上腺素和去甲肾上腺素，他的血管是收缩的，所以在做这个手术之前，医院的心脏科要做很多的术前准备，比如扩容、备血。如果轻易就做嗜铬细胞瘤手术的话，会有些冒险，但无论如何，非常感谢能有这样一个好的病例供大家学习，也很感谢能有机会跟大家共同分享内分泌科是如何诊断嗜铬细胞瘤。

    自由问答

    提问1：该患者平片可以看到有个突出来的东西，CT片上怎么没有这个成角的东西？

    笔者答：该患者的CT表现我们也请教过CT影像专家，因为从胸片上看，由于患者涉及到心脏外科手术的问题，应很慎重。CT的报告参考胸片，在邻近右心房的心包部位有一个团块物，但是CT室确定不了团块边缘与心房的关系，CT检查的结果对手术的帮助也有限，我们未找到太好的办法，曾经有人建议做核磁共振，但考虑到核磁共振的结果有可能和CT是类似的而放弃。最终在与外科医生反复会诊之后，与家属进行充分的协商后，决定开胸探查。

    提问2：我在考虑如再次遇到这样的患者，能不能判断出团块是什么东西。这例患者有没有做彩超，那是个什么东西，在细胞里还是在细胞外？

    笔者答：彩超是心血管医生最基本的工具，这例患者一共做了3遍彩超，还请了哈尔滨最权威的超声专家会诊。报告显示患者右房壁边缘比较模糊，但是看不清团块边缘，也看不清与心包关系。只是怀疑右心房壁外面有东西，但是没有给出明确的结论。

    提问3：关于这个病例，术前当时是怎么觉得是由嗜铬细胞瘤引起的高血压呢？由于血压升高、药物治疗无效，考虑嗜铬细胞瘤是可以的，但是心包外面的占位，从血管供应来判断，可以做增强CT，增强CT可以看得很清楚。我觉得最早应该做一个心脏的增强CT,判断是在心包内还是心包外。

    笔者答：这个问题我简单回答一下：（1）这个过程我介绍的比较简单。但实际上做完造影，怀疑跟患者右心房特别紧密的部位有一个异常团块之后，我们先后复查了三次超声。（2）我们反复对比观察胸片。（3）我们也进行了CT检查。在整个过程中，这三个影像学检查都提示右心房壁外侧有异物，位置在心房壁与心包之间，但是异物的边界怎样、跟血管位置关系、跟心房壁是否浸润，都很难定下来。在这一过程中，曾经想过进一步查增强CT和核磁共振，但因为我们考虑到有可能是嗜铬细胞瘤会关联到心脏，我们就请了心外科会诊，心外科很积极的参与治疗，直接与家属沟通，迅速的完成了手术。

    提问4：这例患者造影之后，检出瘤体，不知道这种瘤子栓塞治疗可不可以？我感觉这个位置很好，导管很容易到位，不知道我这个想法行不行？

    笔者答：这种瘤体一旦坏死，破裂释放，就非常危险，很可能出现高血压危象。我在上医实习的时候，有个同学就发现1例患者，一摸肚子血压就升高，一摸肚子血压就升高，最后发现时嗜铬细胞瘤。后来发现，对于高血压患者，触摸肚子非常危险。内科栓塞治疗风险性很大，容易引起危象，应慎重。

    提问5：你刚才说检查血中的肾上腺素，副肾的水平正常，血压高的时候又查过没有？

    笔者答：患者入院的时候检查肾上腺素是正常的。当时血压并不是很高，140/100 mmHg。在造影之前，患者血压没有升高。血压升高是在上台之后，由于紧张，血压升高达190 mmHg。但当时，没有想到再去抽血，因为当时想已经造影发现了，所以就没测。其实应该再查一下。

    小结

    嗜铬细胞瘤来源于神经嵴，属APUD系列，起源于外胚层母细胞，嗜铬细胞瘤可发生在肾上腺内，也可发生在神经节丰富的身体其他部位，最常见于肾及肾上腺周围、腹主动脉两旁、输尿管末端的膀胱壁、胸腔、心肌、颈动脉体及颅脑等处。原发于心脏的嗜铬细胞瘤罕见，原发于心脏的嗜铬细胞瘤源于副神经节（心房或房间隔）和内脏自主神经副神经节，最多见于左心房。本例位于右心房与心包之间。对于临床怀疑异位、恶性或转移嗜铬细胞瘤患者，首先应建议核素扫描，包括131 I间碘苄胍和生长抑素受体显像，在核素检查基础上，有目的进行MR及增强CT扫描，有助于显示肿瘤的比邻关系，而心动超声和冠状动脉造影也是心脏嗜铬细胞瘤术前必不可少的定位检查，二者在动态上提供肿瘤的血供，肿瘤与心脏根部血管，肿瘤与心脏瓣膜的情况，为制定手术方案提供可靠的依据。