研究显示，在不能手术切除但局限于肝内的肝癌介入治疗碘油沉积不佳、伴有门静脉和（或）下腔静脉癌栓、伴淋巴结转移的肝癌患者，接受外放疗可使中位生存期延长4~6个月；对于出现肾上腺转移、骨或软组织转移的肝癌患者，接受外放疗可使转移灶缩小、症状缓解，外放疗对肺或脑转移也有效。

    目前各期肝癌放疗临床报道的循证医学证据级别均不高，但鉴于其他治疗手段也未有更高级别循证医学证据或显示更好疗效。尽管放疗对肝癌仍起姑息作用，但应充分考虑其潜在益处。
 

    1早期肝癌放疗获益尚不明确

    目前各国的原发性肝癌诊治指南均推荐，早期肝癌患者应接受肿瘤切除、肝移植，肿瘤小于3cm者行无水酒精注射或射频消融。这些治疗方法的5年生存率为50%~80%。不宜手术切除者可采用介入栓塞化疗。

    立体定向放疗能精确照射到肿瘤，正常组织受到的放射损伤小。接受立体定向放疗的肝癌患者，3年生存率约为60%，5年生存率资料目前缺乏，而且相关临床报道病例数少，均为不宜手术的患者，故确切受益还需进一步临床研究。

    2中晚期肝癌放疗受益彰显

    不能切除的局限性肝癌：介**合放疗可弥补单纯介入不足

    对肿块最大直径>5cm的肝癌患者，介入栓塞化疗很难使肿块完全缺血、坏死。临床也观察到，肿块越大者介入栓塞化疗效果越不理想。这是由于大的肝内肿块存有肝动脉与门静脉的双重血供，介入栓塞化疗即使完全栓塞肿瘤动脉，门静脉血供仍存，残留的肿瘤细胞成为日后复发、转移的根源。因此，介入栓塞化疗结合放疗，可弥补单纯介入治疗的不足。

    作者团队的回顾性资料显示，联合放疗患者的中位生存期为25个月，较单纯介入治疗患者生存期长，差异有统计学意义。国内外也有大量相似的报道，2年生存率为50%~60%。

    伴门静脉/下腔静脉癌栓：放疗能延长生存

    伴有癌栓的肝癌患者预后很差，如未加治疗，中位生存时间仅为2.4~2.7个月。

    作者所在医院报道的研究显示，121例癌栓患者接受外放疗，1年生存率为34.4%，中位生存期8.9个月；同期非放疗对照组1年生存率为11.4%，中位生存期为4个月。

    据韩国学者报告，门静脉癌栓患者接受放疗的中位生存期为11.6个月。日本学者报道，门静脉癌栓患者接受放疗的中位生存期10个月。

    我国**学者报道，门静脉癌栓患者服用索拉非尼者和安慰剂后，中位生存期分别为5.6和4.1个月。

    腹腔淋巴结转移：放疗减少淋巴结压迫相关死亡

    肝癌患者一旦出现淋巴结转移，大部分将失去手术机会，且介入、局部无水酒精注射和射频治疗均不适宜。

    作者所在医院报道，62例肝癌伴淋巴结转移患者接受外放疗，同一时期另63例未接受外放疗；放疗组、非放疗组中位生存期分别为9.4个月和3.3个月，1年生存率分别为42.1%和3.4%，2年生存率为19.9%和0%，差异均具统计学意义。43.5%非放疗组患者死于淋巴结肿大相关并发症，而放疗组仅8%，外放疗可降低淋巴结压迫病死率。

    韩国和日本学者报道，肝癌伴淋巴结转移患者中位生存期为10~13个月。

    肾上腺转移：放疗能缩小转移灶

    肝癌伴肾上腺转移的最佳治疗方案仍然不确切。一些个例报道尝试手术、介入栓塞化疗、瘤**频消融或外放射治疗肝癌肾上腺转移。

    肝癌伴肾上腺转移常同时并发肝内肿瘤无法切除病灶、癌栓、淋巴结转移、骨或肺部等远处转移，这些情况都不适合手术切除肾上腺转移灶。从理论角度看，经动脉介入栓塞化疗有效，因为肾上腺病灶和肝癌一样，血供丰富。但是经导管对肾上腺动脉或肾上腺转移灶的**血管栓塞，在解剖学上比较困难，实际上通过血管介入难以实施。

    作者所在医院利用放疗技术治疗55例不能手术切除的肝癌伴肾上腺转移患者，治疗后中位生存期达13.6个月。

    骨转移：放疗能明显缓解症状

    肝癌伴骨转移的治疗包括外科手术、内外放射治疗、氯膦酸二钠（骨膦）和止痛药物对症处理，究竟哪一种治疗最合理？目前仍无法回答这一问题。其实，骨转移放疗可姑息止痛、治疗费用少、疗效确切，已得到广泛接受。

    肝癌伴骨转移放疗的目的为缓解症状。作者所在医院的资料显示，肝癌伴骨转移经放疗的疼痛缓解率为98.7%，患者中位生存期为7.4个月，但没有证据肯定外放疗可延长患者生存期。

    其他部位转移灶：放疗能稳定病情

    肺转移肺是肝癌的最常见转移部位。绝大部分肝癌肺转移是多发性，且病灶进展比原发灶明显缓慢，不到20%肝细胞癌肺转移患者死亡由肺内病灶导致。

    作者所在医院报道，对13例肝癌伴肺转移患者行普通加速器进行适形放疗，患者2年生存率为70%。螺旋断层放疗的出现使肺转移灶放疗得以实现。

    韩国学者报道，对42例肝癌患者（共有152个肝内或肝外病灶，其中肺转移灶占68.4%）用螺旋断层放疗机进行放疗，放疗剂量为30~57.6Gy/10Fx，肺内病灶完全缓解率为26.3%，中位生存期为12.3个月。而用索拉非尼和安慰剂治疗，患者中位生存期仅5.6个月和4.2个月。皮下或软组织转移临床上常可以见到肝癌伴皮下或软组织转移灶患者。我国**长庚医院报道，18227人次接受肝内肿瘤无水酒精注射或活检，39例出现皮下肿瘤种植；通过放疗，43.6%（17/39）种植灶明显缩小，其余患者肿块稳定，无肿瘤进展病例。

    脑转移放疗是所有脑转移癌的主要治疗手段。由于肝细胞癌属于血供丰富型肿瘤，一旦出现脑转移，丰富的血供可使凝血功能差的肝癌患者雪上加霜。脑转移灶常伴瘤卒中，一旦发现肝癌脑转移，必须刻不容缓地安排患者接受放疗。

    韩国学者报道，肝癌伴脑转移发生率为0.9%（62/6919），中位生存期只有6.8周，颅内病灶手术+术后全颅放疗、单纯放射治疗/手术、不治疗患者的中位生存期分别为33.6周、10周、2周，差别显著。

    3放疗技术选择

    目前二维放射治疗已成为历史，三维适形放疗已经普及。由于肝脏的呼吸运动，C型臂加速器调强放疗应用于肝癌仍存在诸多不确定性。肝癌的立体定向放疗已有不少报道，前提是肿瘤小、单发病灶、足够体积的正常肝。螺旋断层放疗的优点是适用于多靶区，结合使用四维CT可以取得类似调强的效果。

    三维适形放疗三维适形放射治疗中晚期肝癌的应用剂量很难超过常规分割剂量66Gy。由于正常肝对射线的耐受量低，肝内肿瘤大或者肝功能差者，放疗剂量只能控制在50Gy左右。因此，三维适形放疗对中晚期肝癌患者，只能起姑息作用。

    螺旋断层放疗螺旋断层放疗最大的优点是可同时照射多靶区，相比常规放疗和常规调强，可实现适形度很高的剂量分布，治疗范围大。

    韩国学者报道，对同时存在肝内和肝外病灶（肺、肾上腺、软组织转移），平均3.5个病灶，可用螺旋断层放疗；患者中位生存期为12.3个月，受放疗病灶1年内局部控制率为79%，且没有Ⅳ级不良反应。

    作者所在医院用螺旋断层放射治疗肝癌的病例，可以同时针对癌栓、肝内原发灶放疗，提高放疗剂量，患者无明显不良反应，从而达到根治性放疗目的。螺旋断层放疗可使一部分肝癌患者从姑息放疗走向根治性放疗。

    质子束质子束由于特殊深度剂量分布的博拉格峰，在肿瘤内剂量分布均一，肿瘤后方剂量几乎为零，肿瘤前方剂量低于光子。而且，博拉格峰的位置呈能量依赖性，能够精确地调整到靶位置。

    目前用质子治疗肝癌报道最多的是日本，最近报道53例肝门区肝癌患者接受72.6Gy/22Fx的放疗，患者3年生存率为45.1%，没有Ⅱ级或以上的远期不良反应。

    结语

    放疗是肝癌综合治疗的重要组成，必须根据肿瘤特征而定。目前，仅对中晚期肝细胞癌患者才推荐外放疗作为综合治疗的一部分，估计2/3肝癌患者在病程的某一阶段需行放疗。随着放疗设备的进步，更多的放疗手段可以选择，从事肝癌治疗的医生必须充分认识放疗可能的益处，更准确地选择患者，才能使放疗能发挥应有的优势。