作者：复旦大学附属中山医院内镜中心 陈巍峰 周平红 。过去，外科手术曾被认为是治疗早期胃癌的标准方法。手术治疗尽管具有疗效确切、复发率低的优点，但由于创伤大、并发症多、患者恢复慢，同时手术须改变消化道解剖结构，故患者术后生活质量差，且医疗费用较高。

　　近年，流行病学调查发现，局限于黏膜层的早期胃癌淋巴转移概率较低，从而使内镜下微创切除治疗成为可能。随着内镜诊断技术的不断发展，越来越多的早期胃癌被发现，通过内镜技术切除早期胃癌已成为可能，同时这也是所有内镜医师的理想目标。

　　内镜黏膜下剥离术（ESD）是由日本学者开发出来的一种内镜微创切除技术，可一次性完整切除直径>2 cm的黏膜病变，对手术标本可进行准确的病理诊断，术后复发率也较低。可以说，ESD内镜切除技术开辟了一条新途径，扩大了内镜治疗适应症，充分体现了微创治疗的优越性，也符合外科微创的发展方向。

　　复旦大学附属中山医院内镜中心自2006年6月率先在国内开展ESD技术以来，至今已完成早期胃癌及癌前病变的ESD手术1000余例，在早期胃癌的诊断、ESD适应症的选择、不同部位的操作技巧、术中术后并发症的防止、围手术期管理等方面积累了一定的经验，并多次举办中日ESD论坛、培训班。

　　早期胃癌和癌前病变的ESD术在国内开展已有7年，能够开展这项技术的单位已逾200家，手术技术也日臻成熟，但在治疗方面还存在着诸多的难点和争议，比如早期胃癌的适应症选择、ESD术前超声内镜检查、未分化型的早期胃癌和切缘阳性等问题。现将我们中心的经验与大家分享。

　　难点1：ESD的适应症选择

　　ESD的适应症选择极为重要，因为ESD手术仅局部切除早癌病灶，无法进行胃周淋巴结清扫。因此，从理论上讲ESD的适应症是无淋巴结转移的早期胃癌，但如何鉴别早期胃癌有无淋巴结转移，并不十分容易。

　　日本开展针对早期胃癌的ESD手术至今已十年有余，适应症也几经变化。近年，我院对根治性切除的早期胃癌手术标本的淋巴结转移情况进行了大样本的统计学分析，发现早期胃癌的淋巴结转移与癌的分化情况、浸润深度，是否有浸润脉管、溃疡以及病灶大小等因素有关，研究结果与日本学者的结论类似。

　　2012年8月18日在厦门，由我院内镜中心牵头，国内从事ESD治疗一线的30余位专家，按照循证医学的原则，参考了大量国内外文献，并结合国内的实际情况，起草了《消化道黏膜病变ESD治疗专家共识》，并发表在2012年10月期的《中华胃肠外科杂志》，在这个专家共识中，我们初步制定了早期胃癌的适应症，具体如下。

　　1. 无论局部病灶大小，无溃疡存在的分化型黏膜内癌。

　　2. 肿瘤直径≤30 mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。

　　3. 肿瘤直径≤30 mm，无合并溃疡存在的分化型SM1黏膜下癌。

　　4. 肿瘤直径≤20 mm，未合并溃疡的未分化型黏膜内癌。

　　5. 病变范围＞20 mm的胃黏膜上皮内高级别的瘤变。

　　6. 内镜下黏膜切除（EMR）术后复发或再次行EMR困难的黏膜病变。

　　7. 高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者，可视为手术相对适应症。

　　难点2：术前超声内镜检查

　　超声内镜（EUS）可清楚显示消化道管壁各层次结构及周围邻近脏器的超声图像，有助于判断消化道恶性肿瘤的侵袭深度和周围淋巴结转移情况。

　　很多ESD治疗专家主张，早期胃癌患者在ESD术前，应常规接受超声内镜检查，以判断病变浸润深度和淋巴结转移情况，从而决定是否进行ESD术。

　　我们在临床实践中发现，EUS对早癌黏膜下浸润的诊断准确率约为80%，受溃疡炎性浸润、黏膜下层纤维化等因素影响较大，而且EUS对胃周肿大融合的淋巴结诊断率较高，对直径<1 cm的淋巴结的定性诊断较困难。而早期胃癌患者即使发生胃周淋巴结转移，其直径也往往小于1 cm，较难通过超声内镜发现，即使发现也很难确诊为阳性转移。

　　我院在早期胃癌的ESD术前，并不常规进行EUS检查，我们认为在胃镜检查过程中进行“黏膜抬举征”（lifting sign）更为简便和有效，因为如果早癌侵犯黏膜下层，在进行黏膜下注射时，因黏膜下层疏松组织受累，黏膜抬举会变差，此即为“黏膜抬举征”阴性。通过这种简单的方式有助于判断早癌的侵犯深度。当然，这是种经验性的判断，目前并没有这方面的临床研究。

　　在今年4月举办的第六届中日ESD高峰论坛上，日本专家小野裕之教授（日本静冈癌症中心）和后藤田卓志教授（日本东京医科大学）一致认为，有经验的内镜医师应用普通内镜结合窄带内镜（NBI）、染色放大内镜基本可以判断早癌的浸润深度，准确率不低于EUS。对于可疑的病例，可先进行ESD，再根据病灶完全切除后的病理报告，确定病变性质和浸润深度，进而决定是否进一步追加外科手术治疗，这也可以称为“诊断性ESD”。

　　目前，这一主张在国内并未得到广泛的赞同。多数内镜医师认为，应在活检明确病变为早癌后方可进行ESD，但我们在实践中发现，许多病灶的癌变范围比较小，反复的活检并不能取到癌变组织，这样会延误患者的治疗。我们对比了多个ESD标本与术前胃镜活检组织的病理，发现许多早癌病例ESD术前胃镜活检均未提示癌变，而在完整切除的标本中发现了小灶癌变的区域。

　　现在的高分辨率内镜诊断早癌的准确率较高，因此我们主张，对内镜高度怀疑早癌而活检病理不支持的患者，也可进行ESD大块切除，并对完整标本进行详细的病理检查，这将有助于提高早癌的检出率。

　　难点3：关于未分化癌的问题

　　未分化癌组织成熟度差、恶性度高、进展快且预后差，2~3年前仍是ESD治疗的禁忌证。近年，多中心前瞻性研究表明，部分未分化癌也可纳入内镜治疗范畴。

　　日本最新ESD指南将直径≤20 mm，未合并溃疡的未分化型黏膜内癌纳入了ESD适应症。而国内未分化癌的ESD病例数较少，对ESD术后疗效的研究也较少，故我们在制定ESD适应症时参考了日本指南。

　　我们内镜中心关于早期胃癌淋巴结转移规律的研究发现，在黏膜内癌患者中，浸润黏膜肌层早癌的淋巴结转移率高于局限于黏膜固有层早癌。

　　因此我们认为，在对未分化型早癌患者进行ESD时，必须慎重。对于癌灶浸润达到或超过黏膜肌层、年轻患者、身体状况良好可耐受手术者，应尽量首选手术治疗。

　　对于局限于黏膜固有膜层内、年老体弱无法耐受手术或是坚决不愿接受外科手术的患者，可选择内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗，术后对标本进行详细的病理学检查，对癌灶＞2 cm或浸润至黏膜下层的患者，均应该追加手术治疗。

　　ESD术后，须进行密切随访，包括定期内镜检查和腹部影像学检查，一旦有复发或转移征象，应立即行外科手术治疗。

　　对于ESD术前诊断不明确，而ESD术后病理提示为未分化癌的病例，临床医师须与病理医师合作，对ESD标本的病理切片进行仔细观察，明确未分化癌成分的范围和浸润深度，如果病灶范围>2 cm或浸润至黏膜肌层，原则上均应追加手术，若患者年老体弱无法耐受手术或坚决拒绝手术的，可密切随访。

　　难点4：关于切缘阳性的问题

　　ESD切缘阳性分为基底切缘阳性和四周切缘阳性两种。基底切缘阳性多见于癌灶浸润深度已大于SM1，这种切缘阳性须追加外科手术治疗。对于符合ESD适应症的患者，癌灶局限于SM1以内的基底切缘阳性和周切缘阳性，从本质上讲是手术失败，未能完全切除病灶，主要原因是手术者未能准确地确定病变范围或是手术深度不够。对于这类切缘阳性的病例，均应进行扩大切除。

　　需要注意的事，再次ESD的手术时间最好在上次手术后1~2个月，在两次手术的间隔期，患者须接受正规的质子泵抑制剂（PPI）治疗，这样可有效促进ESD创面愈合，控制黏膜下层炎症反应，便于再次进行ESD。在第2次ESD前，需要再次进行胃镜检查，有条件的话可以结合NBI、染色放大内镜，以确定病变范围。再次ESD治疗时，黏膜下层严重的纤维化和大量的瘢痕组织，使手术难度增加。病变部位抬举不良，黏膜下层空间小，应用IT刀比较困难，头端不绝缘的Hook刀剥离效率更高，剥离的深度为紧贴并暴露固有肌层，这样可避免基底切缘的残留。手术范围应包括残留的病灶及周围1.0cm的正常黏膜。