子宫内膜异位（EMs）是一种慢性疾病。文献报道，EMs的诊断延迟7～12年不等，这影响患者的生活质量并显著增加个人和社会成本。EMs确诊需手术，通常是腹腔镜，但手术费用高且可能伴有并发症。使用非侵入性方法来评估在腹腔镜检查时发现EMs的可能性可以减少诊断延迟和不必要的手术。在过去十多年中，研究者致力于非手术方法诊断或预测EMs，包括外周血生物标志物（如CA-125等）、子宫内膜癌生物标志物（如子宫内膜神经纤维密度）和影像学等。但是，总体来说这些预测方法均不理想，且基本上是侵入或半侵入性的。根据症状的预测模型是否有效以及其产生的诸多问题促使了“妇女健康症状调查”（Women's Health Symptom Survey， WHSS）项目的开展。

　　材料和方法

　　WHSS的此项研究分两个阶段：模型建立（第一阶段）和模型验证（第二阶段），见附图。2008年9月至2010年1月期间研究者前瞻性地连续纳入了1396例接受诊断性腹腔镜检查绝经前妇女，年龄18～45岁，患者至少有以下症状之一：痛经（第一阶段占34.0%，第二阶段占31.8％）、性交疼痛（第一阶段占12.3%，第二阶段占14.5%）、非经期盆腔疼痛（第一阶段占36.1%，第二阶段占37.0%）、月经便秘（第一阶段占6.9%，第二阶段占8.0%）和不孕不育（第一阶段占56.5%，第二阶段占47.5%）。排除既往已经手术诊断为EMs者、闭经或怀孕者和近3个月服用激素药物者。

　　在模型建立阶段（2008年9月至2009年6月），符合纳入标准的患者在择期手术前完成一个25项自填式问卷。在模型验证阶段（2009年7月至2010年1月），使用相同的入选和排除标准纳入年龄在18～45岁的绝经前妇女，术前研究对象完成与第一阶段相同的问卷。问卷包括既往医疗史、产科病史和家族史以及评估盆腔疼痛的强度和频率项目。问卷还包括以往在盆腔疼痛或其他症状的妇女中验证过的标准化问题。此外，问卷还包括社会人口学和生活方式等内容。腹腔镜结果由有经验的妇科医生按标准记录。

　　结果

　　预测模型的描述：

　　一期有771例患者符合纳入标准并完成手术；二期有625例。一期患者中有360例(46.7%)诊断为EMs；二期有364例（58.2％）。任意期别（any-stage）和Ⅲ、Ⅳ期EMs的最佳匹配模型分别在附表中表示。简化模型的结果（只保留2阶段相一致的变量）未表示出来。完整模型1有26个变量，但其中12个（46%）在模型2中被弃用。同样，完整模型3有23个变量，其中9个（39%）在简化模型4中被弃用。值得一提的是，经期便秘（开放性的肠痛）和良性卵巢囊肿病史与“任何期别”模型联系最紧密。经期直肠出血、肠易激综合征、未分类的肠功能紊乱、烟龄、输卵管堵塞引起的生育力低下以及种族因素在2个“任何期别”模型不相一致。“任意期别有超声”模型3的变异性比“任意期别没有超声”模型1更大（第一阶段的Nagelkerke's R2为0.54和0.44）。尽管第二阶段的“任何期别”模型（包括模型3）的R2值仍为0.54，但模型1的下降到0.30，这表明有超声证据的预测模型性能更好。

　　Ⅲ、Ⅳ期的完整模型5有23个变量，但其中6个在模型6中被弃用。同样，Ⅲ、Ⅳ期的完整模型7有18个变量，但其中3个在模型8中被弃用。经期便秘（开放性的肠痛）和良性卵巢囊肿病史和黑色种族与Ⅲ、ⅣL期EMs密切相关。尽管有超声的模型7在诊断Ⅲ、Ⅳ期EMs方面比无超声的模型5变异性大（第一阶段的Nagelkerke's R2为0.57和0.47），两者的R2下降程度相当。4个完全模型均完全符合数据（P>0.05）。

　　预测模型的验证：

　　所有4个完整模型均使用第二阶段数据评估其预测性能。正如预期的那样，超声单独显示出很高的灵敏度，但特异性非常低。这也就是说阳性的超声结果能很好的预测EMs，但阴性的结果不能排除EMs。

　　在第一阶段的数据中，模型1有较好的鉴别作用，但在应用第二阶段数据验证时其作用下降。同样，“任意期别有超声”的模型3在第一阶段数据中也有较好的鉴别意义，但在第二阶段数据验证时其作用下降，其下降程度没有模型1大。相应的简化模型4的预测能力在第二阶段的数据中提升AUC至85.1（95%CI 81.5-88.2, P <0.001），其优化模型的敏感性为80%，特异性为77%。

　　Ⅲ、Ⅳ期的完整模型5在第一阶段中有良好的鉴别价值（AUC 87.3, 95%CI 84.3–89.8, P <0.001），在第二阶段数据验证时其表现依然很好（AUC 83.3, 95%CI 79.6–86.6, P <0.001）。简化模型6并未提高预测性能。同样，模型7在第一阶段的数字中有良好的鉴别价值（AUC 90.8, 95%CI 88.1–93.0, P <0.001），在第二阶段验证时依然很好（AUC 84.9, 95%CI 81.4–88.0, P <0.001）。简化模型8并未提高预测性能。

　　结论

　　对已有临床症状的患者采用具有良好精度的筛查工具来预测EMs可减少诊断延迟、降低成本和患者痛苦。本文采用的基于症状的预测模型预测“任意期别”的EMs相对较差，而预测Ⅲ、Ⅳ期的EMs比较精确。基于该模型的预测工具可在临床中预测需手术治疗的患者，从而减少诊断时间。