脑栓塞是卒中的常见类型，既往神经科医生往往只关注动脉源性的栓子。但越来越多的神经科意识到很多栓塞是心脏来源的。在所有的卒中分类中，心源性栓塞均占 有很大一部分比重，其中反常栓塞是主要类型之一，包括卵圆孔未闭（PFO），肺动静脉瘘，主动脉弓-肺静脉瘘，凝血功能异常等原因。这些原因所致的栓塞通 常称为隐源性卒中（Cryptogenic stroke），或者反常性栓塞（Paradoxical embolism）。

    在第二十四届长城国际心脏病学会议“心脑血管疾病”论坛上，来自首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授介绍了隐源性卒中——由卵圆孔未闭（PFO）所致的卒中临床诊治策略。刘教授结合最新循证医学研究讲解了卵圆孔未闭相关卒中的诊断和目前主要治疗方法，强调对该类患者进行详细评估和个体化治疗。

    反常性栓塞及卵圆孔未闭诊断

    反常性栓塞是指静脉系统和右心房的血栓通过心脏内和/或肺的异常通道从右心系统进入左心系统，引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞。其诊断标准包括：1）无左心、动脉源的全身性栓塞和脑栓塞；2）心脏存在右向左分流和/或其它异常通道；3）有持续性肺动脉高压或短暂性右心系统压力升高；4）有深静脉血栓形成和/或肺动脉栓塞；5）反常栓子的主要来源是深静脉，深静脉血栓通常位于髂静脉或下肢深静脉，但也可能检测不出栓子来源。

    大多数人出生时卵圆孔已功能性关闭，真正解剖闭合多数在出生后6个月左右。成人卵圆孔未闭发生率约为20-30%,孤立的房间隔瘤发生率约为2%——3%.在美国发生卵圆孔未闭-相关卒中占隐源性卒中的40%,60%患者合并有偏头痛。单纯卵圆孔未闭仅伴有右向左的静脉分流，如果伴有房间隔瘤或者房间隔缺损，则会存在双向分流。采用经食道超声可判断卵圆孔未闭大小，有定量和半定量两种方法（图1）。
 

    然而，目前学术界认为卵圆孔未闭并不是卒中的独立危险因素。面积较大的卵圆孔未闭和较强的右向左分流，可增加隐源性卒中的机会。此外，卵圆孔未闭患者可能由于血液高凝状态易导致静脉血栓形成，以及当患者长时间旅行，合并偏头痛或者在Valsalva动作时，发生卒中风险较高。反常性栓塞诊断需要明确病史，依靠TCD发泡试验以及经胸超声（TEE）检查（图2）。
 

    研究显示，伴有卵圆孔未闭的隐源性卒中患者影像学特点包括：梗死面积较大，幕上病变常见，多有陈旧性病灶发现。

    卵圆孔未闭相关卒中的治疗

    目前关于卵圆孔未闭相关卒中治疗尚存在争议，抗血小板治疗，抗凝治疗以及卵圆孔未闭封堵术效果尚没有定论。

    抗血小板 vs. 抗凝？

    一项2008年发表于《循环》杂志的研究也比较了伴有卵圆孔未闭的隐源性卒中患者服用阿司匹林和华法林治疗疗效。研究共纳入630例缺血性卒中患者，203例患者伴有卵圆孔未闭.研究发现卵圆孔未闭的存在并不明显增加卒中复发和死亡风险，华法林和阿司匹林治疗患者预后没有显著性差异。

    卵圆孔未闭封堵术 vs. 内科治疗？

    目前有关比较卵圆孔未闭封堵术和内科治疗的研究十分多。其中比较有代表性的研究有两个。第一个是成为CLOSE I 的研究。研究纳入18-60岁，伴有证实的右向左分流的卵圆孔未闭患者，既往6个月发生过卒中和TIA.研究主要终点为2年的联合血管事件（卒中/TIA）以及30天内全因死亡以及30天后神经系统原因的死亡。次要终点为严重出血和全因死亡。研究结果表明PFO治疗和内科治疗两者之间没有显著统计学差异。此外，CLOSE I也给了我们很多其他的启示（图3）。
 

    另外一项研究成为PC试验。PC试验纳入了29家国际多中心的患者，药物治疗时间为4年，平均随访时间为4.1年，卵圆孔未闭封堵术治疗组纳入204例患者，内科治疗组210例患者。研究结果和CLOSE I研究类似，表明卵圆孔未闭封堵术并不优于内科药物治疗。

    目前正在进行的另一项称为RESPECT研究进一步修正了前两个试验中设计方面的一些问题，纳入了980例患者，应用了更新的封堵术技术和设备。由于应用了新型AMPLATZER的封堵技术和设备，该研究中的封堵术并发症远远小于之前两项研究，研究结果并未显示两项治疗方法之间具有显著统计学差异，但是封堵术具有有效的趋势，可使卒中危险性减少46.6%-72.7%.然而，亚组分析显示伴有房间隔瘤和右向左分流，以及大面积脑梗死的患者，似乎卵圆孔未闭封堵术效果更好。

    综上，目前ACCP9指南推荐如下（图4）：
 

    总结

    因此，临床神经科医师应重视反常性栓塞及其诊断。尽管卵圆孔未闭不是卒中的独立危险因素，但是当其伴有房间隔瘤的时候，卒中风险显著升高。临床应结合患者具体情况选择合适的治疗。