【DOC】2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 - 医学资源下载
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上传日期：2012-11-20 08:36:26

【doc】2012ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南 1 定义和诊断 　　　1.1 心衰的定义 心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常, 导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。 　　就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。心衰的诊断可能是困难的。心衰的许多症状是未能识别的，故诊断价值有限。心衰的许多体征是由于水钠潴留所致，用利尿剂治疗可迅速消退，故在用了利尿治疗的患者可能缺乏水肿体征。因此，证实潜在的心脏原因是诊断心衰的关键。这通常是引起心室收缩功能不全的心肌病变。然而，心室舒张功能异常或瓣膜、心包、心内膜、心脏节律和传导异常（和存在一种以上的异常）也能引起心衰。检出潜在的心脏问题对治疗也是重要的，因为正确的病理诊断决定所用的特殊治疗（即对瓣膜病变的瓣膜手术，对LV收缩功能不全的特殊药物治疗，等）。 　　　1.2 与LV射血分数相关的术语 　　用于描述心衰的主要术语是历史性的，且建立在LVEF 测量的基础上。数学上，EF 是搏出量（舒张末容量减去收缩末容量）除以舒张末容量。在LV收缩和排空降低（即收缩功能不全）的患者，搏出量由舒张末容量的增加（因为LV 扩张）来维持，即心脏射出较大容量的小部分血液。一般来说，收缩功能不全越严重，EF 比正常降低越多，舒张末容量和收缩末容量越大。 　　对于心衰EF被认为是重要的，不仅因为其预后意义（EF越低，生存率越差），而且还因为大多数临床试验根据EF选择患者（通常用放射核素技术或超声心动图测量）。对心衰和EF降低（HF-REF）或“收缩性心衰”患者的主要试验，主要入选EF≤35%的患者，至今仅仅在这些患者有效的治疗已得到证实。 最近，另一些试验征集了心衰和EF为40–45%、且没有其它原因心脏异常（如瓣膜或心包疾病）的患者。其中有些患者没有完全正常的EF（一般认为小于50%），但也没有收缩功能的显著降低。因此，“保留”EF的HF一词（HF - PEF）被创造出来，以描述这些患者。因此，EF在35–50%之间的患者，代表一种“灰色区域”，并最可能有轻度的收缩功能不全。HF-PEF的诊断要比HF - REF的诊断更困难，因为它主要是一个排除性的诊断，即患者症状的潜在非心脏原因（如贫血或慢性肺病）必须首先要排除（表现）。通常这些患者没有心脏扩大，而很多有LV壁厚度增加和左房增大。大多数有舒张功能不全的证据，一般认为这是这些患者心衰的可能原因。（因此称为“舒张性心衰”）。 　　　重要的是应注意EF值及正常范围取决于所用的成像技术、分析方法和操作者。另外，收缩功能较敏感的测量，可能显示出保留甚或正常EF的患者为异常 ，因此，宁可说保留或降低的EF好过说保留或降低的“收缩功能”。 表1 心力衰竭的诊断 　HF-REF 的诊断需要满足 3 个条件 　1．HF的典型症状 　2．HF的典型体征 　3．LVEF 降低 　HF-PEF 的诊断需要满足 4 个条件条件 　1．HF的典型症状 　2．HF的典型体征a 　3．LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大 　4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全 　　HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分数的心衰；HFREF=射血分数降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF） 　　　1.3 与心衰时间过程相关的术语 　　这个词被用于描述可能相混淆的不同类型的心衰。如上所述，在本指南中心衰一词被用于描述根据纽约心脏协会（NYHA）心功能分级的有症状的综合征，虽然一个患者通过治疗可能已无症状。在本指南中，从来没有表现心衰典型体征或症状的患者被描述为无症状性 LV收缩功能不全（或无潜在心脏异常）。以往某时曾有心衰的患者，常被说成“慢性心衰”。一个有症状和体征已经治疗的患者，一般至少1个月仍保持不变，则被说成是“稳定的”。如果慢性稳定性心衰恶化，患者就被描述为“失代偿”，而这种情况可突然发生，即“急性的”，通常导致住院，这是一种有重要预后意义的事件。新发心衰可急性起病，例如作为AMI 的后果或以亚急性（逐渐的）形式起病，例如在一个曾有无症状心功能不全的患者，常常经过一个不确定的时期，可持续或缓解（患者可变得稳定）。虽然后者的症状和体征可能缓解，但其基本的心功能不全可能不会消除，并且他们仍然存在复发“失代偿”的风险。然而，有时一个患者可能存在因完全能缓解的问题（即急性病毒性心肌炎）所致的心衰。某些其他的患者，尤其是“特发性”扩张性心肌病的患者，也可显示其LV收缩功能用现代改变疾病的治疗（包括ACEI、β - 阻滞剂和MRA）显著甚或完全恢复。“充血性”心衰是一个有时仍被使用的词，尤其是在美国，可描述有充血表现（即钠和水潴留）的急性或慢性心衰。充血，虽然没有其它心衰症状（即乏力），可经利尿治疗而缓解。这些术语很多或全部都可正确地用于处在不同时期的同一个患者，取决于其疾病阶段。 1.4 与心衰症状严重程度相关的术语 NYHA 心功能分级（表2），在几乎所有心衰的随机治疗试验中，都用来选择患者，因此，也用于描述哪些患者从有效的治疗受益。NYHA I 级的患者，没有因心脏病引起的症状；NYHA II, III或IV级的患者，有时分别被说成有轻度、中度或重度症状。 　　然而，重要的是应注意症状严重程度与心室功能的关系较差，虽然症状的严重程度和生存率之间存在明确的关系，但有轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。 　　症状也可能迅速改变，如一个稳定的有轻度症状的患者可能因心律失常的发作在静息时突然变得喘不过气来，而一个有肺水肿、NYHA IV级症状急性不舒服的患者，经用利尿剂可迅速改善。症状的加重表明住院和死亡的风险增高，是迅速寻求医疗照护和治疗的指征。显然，症状的改善（宁可让患者达到无症状的程度）是心衰治疗的两大目标之一（另一个目标是降低发病率包括住院和死亡率）。 　　Killip 分级可用于描述 AMI 后病情的严重程度。 表2 纽约心脏协会根据症状的严重程度和体力活动心功能分级 　I级 体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸 　II级 体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气 促、疲乏或心悸 　III级 体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起 过度气促、疲乏或心悸 　IV级 不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行 任何体力活动便增加不适 　　　1.5 心衰的流行病学、病因、病理生理和自然史 　　在发达国家的成年人群中，约1-2%有心衰，在70岁及以上的人中患病率升高到≥10%。存在很多的心衰原因，因世界不同的地方而异。至少半数心衰有EF降低（即HF-REF）。HF-REF在病理生理和治疗方面是最好理解的心衰类型，并且是本指南的焦点。冠心病（CAD）是约2/3收缩性心衰病例的原因，虽然高血压和糖尿病在很多病例是可能的影响因素。存在很多其它收缩性心衰的原因，包括既往病毒感染（已识别或未识别的）、酗酒、化疗（即阿霉素或曲妥珠单抗）和“特发性”扩张性心肌病（虽然原因未明，但其中有些病例可能有遗传基础）。 　　HF - PEF似乎与 HF-REF有不同的流行病学和病因。HF-PEF患者年龄较大、女性更多且比 HF-REF者肥胖。他们不太可能有CHD而更可能有高血压和房颤（AF）。HF-PEF患者比HF-REF患者有较好的预后。 　　在LV收缩功能不全患者，在心肌损伤（即MI）后的存活心肌和细胞外基质中发生的适应不良性改变，可导致心室病理性“重构”，伴有扩张和收缩力受损，其测量方法是EF降低。未治疗的收缩功能不全的特征是，这些改变随着时间进行性恶化，伴有LV扩张增加和EF的降低，即使患者起初可能是无症状的。认为有两种机制是引起这种进展的原因。首先是引起额外心肌死亡（即复发MI）的进一步事件的发生。其次是因收缩功能的降低，特别是神经激素激活所致的系统反应。心衰时激活的两个关键的神经激素系统是，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）和交感神经系统。除了引起进一步的心肌损伤外，这些系统反应对血管、肾脏、肌肉、骨髓、肺部和肝脏有不利影响，并造成一种病理生理的“恶性循环”，成为心衰综合征包括心肌电不稳定在内的很多临床特征的原因。打断这两个关键的过程是心衰非常有效治疗的基础。 　　临床上，上述改变随着时间伴有症状的发展和恶化，导致生活质量下降，心功能降低，通常由于泵衰竭或室性心律失常，明显失代偿发作导致住院（常常复发且健康服务费用昂贵）和早死。这些患者有限的心脏储备还依赖于心房收缩、LV同步收缩和左右室之间正常的相互作用。中间发生的影响其中任何一方的事件[即AF或传导异常的发生，如左束支传导阻滞] 或对衰竭心脏增加额外的血流动力学负荷（如贫血）都可能导致急性失代偿。 　　在1990年代现代治疗纪元以前，60-70%患者在诊断5年内死亡，因症状恶化住院是常见而反复的，导致很多国家心衰住院的流行。有效的治疗已经改善这些预后，近年住院相对降低30-50% ，死亡率有较小但明显的下降。 　　　1.6 心衰的诊断 　　1.6.1 症状和体征 　　心衰的诊断可能是困难的，尤其在早期。虽然症状可促使患者就医，但心衰的很多症状（表3）是非特异的因而无助于区别心衰与其它的问题。较特异的症状（即端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难）较少见，尤其是仅有轻度症状的患者，因而症状是不敏感的。 　　心衰的体征很多因水钠潴留所致，因而也是非特异的。外周水肿也有其它的原因，故是特别非特异的。水钠潴留引起的体征（即外周水肿）用利尿治疗可迅速消退（即在接受了这类治疗的患者可无水肿，使得评估已经利尿治疗的患者更困难）。较特异的体征如颈静脉压升高和心尖搏动移位，较难检出，因而可重复性较低（即不同医生检查同一个患者的一致性可能是差的）。 　　在肥胖个体、老年人和慢性肺病患者，症状和体征可能特别难以鉴别和解释。患者的医疗史也是重要的。在没有相关医疗史（即一种可能的心脏损伤的原因）的个体，心衰是不常见的，而某些特征，特别是既往MI，在有适当症状和体征的患者，则大大增高心衰的可能性。这些观点强调需要获得心脏结构或功能异常的客观证据，这些异常被认为可解释患者的症状和体征，以有把握地诊断心衰（见下面）。 　　一旦已经做出心衰的诊断，重要的是明确病因，特别是可纠正的病因。症状和体征对监测患者对治疗的反应和随时间的稳定性是很重要的。尽管进行了治疗，症状仍持续存在通常表明需要另外的治疗，而症状的恶化是一种严重的发展（置患者于紧急住院和死亡的危险）并需要及时就医。 表3 心力衰竭的症状和体征 　症状 　体征 　典型 　较特异 　气促 　颈静脉压升高 　端坐呼吸 　肝颈静脉回流征 　阵发性夜间呼吸困难 　第3 心音（奔马律） 　运动耐力降低 　心尖搏动侧面移位 　疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 　心脏杂音 　踝部水肿 　 　不太典型 不太特异 　夜间咳嗽 　外周水肿（踝部、骶部、阴囊） 　喘息 　肺部水泡音 　体重增加（≥2kg/W） 　空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液） 　体重减轻（晚期心衰） 　心动过速 　肿胀感 　脉搏不规则 　食欲丧失 　呼吸加快（≥16 次/分） 　意识模糊（尤其是老年人） 　肝大 　抑郁 　腹水 　心悸 　组织消耗（恶病质） 　昏厥 　 　　1.6.2 对疑似心衰患者的一般诊断检查 　　鉴于难以对诊断

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