专家共识：高甘油三酯血症的临床管理

2023-07-31 20:17 阅读：2087 来源：见文末作者：医**漫责任编辑：医路漫漫

[导读] 临床医生应重视高甘油三酯血症（HTG）管理。

临床医生应重视高甘油三酯血症（HTG）管理，近日我国发布《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》，强调了HTG早期发现、加强生活方式改变和终生管理的临床意义，提供了简明的HTG处理流程。

高甘油三酯血症（HTG）是常见的血脂异常类型。HTG是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及急性胰腺炎的危险因素之一，且与超重/肥胖、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性肾脏病（CKD）有明确关联。

HTG 的诊断

传统的 TG 采样推荐空腹采血，即禁食 12 h 后采血进行血脂测定。无论有无血脂异常，餐后 TG 水平都可升高（约 0.3 mmol/L）。若非空腹血清 TG 水平显著升高，则需采集空腹血液标本来检测 TG 水平。

与空腹血脂检测相比，非空腹血脂检测时抽血更加方便，因此可能会提高患者对降脂治疗和血脂监测的依从性。虽然空腹血脂水平比较稳定，但目前尚无科学证据证明空腹血脂水平优于非空腹血脂水平。

其次，进食正常饮食后 2~6 h，TG 水平平均仅升高 0.2~0.4 mmol/L。此外，非空腹脂质、脂蛋白和载脂蛋白水平（包括 LDL-C 水平）与心血管风险的关系更为密切，多数人全天有规律地进食，通常仅在早晨禁食数小时，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指标。目前国内尚缺乏非空腹 TG 诊断标准的流行病学依据，仍以空腹 TG 检测为主。

HTG 病因分类

HTG 的病因包括遗传因素、饮食相关因素、疾病或代谢异常、妊娠以及药物因素。

生活方式干预和原发基础疾病治疗

生活方式干预和治疗原发基础疾病是HTG治疗的基础。

1.运动和减重

推荐每周至少进行150 min中等强度运动或75 min高强度运动。超重/肥胖者应进一步增加运动量，将体重降至相对合适的范围。

2.营养管理

主要原则是控制总热量摄入。间歇性断食疗法也有助于减轻体重、降低TG。

碳水化合物

多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物，少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。

脂肪

尽量以单不饱和脂肪酸或多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度 HTG 患者需更严格控制脂肪摄入。

蛋白质

增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为：蛋白质供能比 25%、脂肪供能比 30%、碳水化合物供能比 45%。研究发现，相较于普通蛋白饮食，高蛋白饮食更能降低 TG 和体重。

其他饮食推荐

增加新鲜蔬菜和水果的摄入，推荐每日摄入 300~500 g蔬菜、200~350 g水果，需限制碳水化合物摄入的患者应避免摄入糖分较高的水果。多吃豆类及豆制品；建议每周摄入鱼类至少两次或 300~500 g；限制全脂类奶制品的摄入，尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料；TG<5.7 mmol/L 的患者应适当多摄入坚果，而 TG ≥ 5.7 mmol/L 的患者应适当减少坚果的摄入。

3.限酒和戒酒

建议TG＜5.7 mmol/L的患者限制饮酒，酒精摄入量<30 g/d；TG≥ 5.7 mmol/L的患者需完全戒酒。

4.治疗原发基础疾病

对于疾病或代谢异常状态（如超重/肥胖、代谢综合征、胰岛素抵抗、2型糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、自身免疫性疾病、艾滋病等）下的HTG，首先应积极治疗原发疾病。

对于药物相关性HTG，如皮质类固醇、噻嗪类利尿剂、非选择性β受体阻滞剂、口服雌激素、选择性雌激素受体调节剂、胆汁酸螯合剂、环磷酰胺、抗逆转录病毒药物、第二代抗精神病药物等相关的HTG，如合并疾病状况允许，应考虑调整导致TG升高的药物治疗方案。

HTG 药物治疗

以降低TG为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物，主要用于预防和治疗HTG相关胰腺炎。

接受他汀类药物治疗的ASCVD 患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG，建议加用处方级ω-3脂肪酸[优选二十碳五烯酸乙酯（IPE）]或贝特类药物（优选非诺贝特），以降低ASCVD剩留风险。

1.贝特类药物

贝特类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体 α（PPARα）激动剂，能显著增加 LPL 活性，同时减少 ApoC Ⅲ的合成，促进 TG 脂解及 VLDL 清除，贝特类药物可将 TG 降低 25%~50%。

在高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识中，非诺贝特也是 HTG 相关急性胰腺炎的首选推荐用药。

服用贝特类药物 4~8 周后，需检测肝功能、肌酸激酶，不建议 CKD 3b~5 期或透析患者使用贝特类药物。有胆囊疾病的患者应避免使用贝特类药物。肾移植患者需警惕贝特类药物和抗排异药物的相互作用。

2.ω-3 脂肪酸

ω-3 脂肪酸通过减少 TG 的合成与分泌、增加 TG 从 VLDL 颗粒中的清除来降低 TG。ω-3 脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六稀酸（DHA）和 α- 亚麻酸。

ω-3 脂肪酸分为处方级和非处方级两类，两者不可相提并论。处方级 ω-3 脂肪酸包括三类：

（1）单一成分的 EPA 乙酯（IPE）；

（2）ω-3 脂肪酸乙酯，含 EPA和 DHA；

（3）ω-3 羧酸，包含 EPA、DHA 和二十二碳五烯酸（DPA）。

ω-3 脂肪酸能降低 VLDL、TG 和Apo B，其对 TG 的降低幅度为 25%~30%。

2022 年美国心脏协会/ACC 心力衰竭管理指南将处方级 ω-3 脂肪酸作为心力衰竭治疗的 2b 类推荐。处方级 ω-3 脂肪酸可显著降低 CKD 患者（包括透析及肾移植患者）的 TG 水平，同时延缓肾小球滤过率下降，降低尿蛋白。但研究也发现，处方级 ω-3 脂肪酸可使心房颤动、心房扑动发生风险增加。

3.烟酸类药物

烟酸通过抑制肝脏二酰甘油酰基转移酶-2，减少 VLDL 合成，从而降低 LDL-C 和中间密度脂蛋白胆固醇，同时还可促进肝脏载脂蛋白 A1（ApoA1）合成，升高 HDL-C。

烟酸对 TG 的降低幅度约为35%。阿昔莫司、烟酸缓释片可将脂蛋白 (a) [Lp(a)]降低 40%。在 HTG 患者及他汀类药物不耐受患者中，烟酸类药物可能仍有一定的临床价值。

烟酸类药物的主要不良反应是皮肤潮红。另外，烟酸类药物因降低胰岛素敏感性，可能会增加代谢综合征、2 型糖尿病发生风险。

4.他汀类药物

他汀类药物通过抑制肝细胞 3- 羟基 -3- 甲基戊二酸单酰辅酶 A 还原酶活性，减少肝细胞内胆固醇合成，降低肝细胞内胆固醇含量，继而上调肝细胞表面 LDL 受体，增强血浆 LDL-C 及其他致动脉粥样硬化的脂蛋白残粒的清除，在降低 LDL-C 的同时可降低 TG。

他汀类药物对 TG 的降低幅度约为15%~20%。

在 TG 正常和 HTG 两种不同情况下，他汀类药物对 TG 的降低幅度有所不同。TG 正常时，他汀类药物对TG的降低作用不明显；但若存在HTG （TG≥2.3 mmol/L），他汀类药物对 TG 的降低幅度增加。

5.红曲制剂

血脂康为红曲提取物，能全面调节血脂谱，可将总胆固醇降低 20%、LDL-C 降低 26%~34%、TG 降低 32%、ApoB 降低 27%、HDL-C 升高 18%、ApoA1 升高 13%、主要终点事件发生风险降低45.1%、全因死亡风险降低 33%。

其他红曲制剂包括脂必泰和脂必妥，可将 TG降低 35% 左右。

HTG 临床处理流程

HTG 管理流程给予以下推荐：

（1）TG<1.7 mmol/L 的患者，随访。

（2）1.7 mmol/L ≤ TG<5.7 mmol/L 的患者，首先需排查继发性因素，若为 2 型糖尿病患者，需评估并优化血糖管理；其次，充分改变生活方式；第三，根据患者的 ASCVD 风险评估结果，低中风险患者短期（1~3 个月）随访、复查评估，高风险患者需启动以他汀类药物为基础的降胆固醇治疗并首先考虑LDL-C 达标，在此基础上若 TG 仍≥ 1.7 mmol/L 应考虑加用 IPE，若 TG 仍≥ 2.3 mmol/L 可考虑加用贝特类药物。

（3）TG ≥ 5.7 mmol/L 的患者，立即启用贝特类药物或处方级 ω-3 脂肪酸，同时排查继发性因素。治疗 2~4 周后，若 TG<5.7 mmol/L，则按1.7 mmol/L ≤ TG<5.7 mmol/L 的流程处理；若 TG 仍≥ 5.7 mmol/L，可联合贝特类药物和处方级 ω-3 脂肪酸治疗，可考虑加用烟酸类药物，必要时可考虑血浆分离治疗。