护理差错无小事——过期盐水为病人膀胱冲洗！
2018-05-31 14:15
阅读：5272
来源：爱爱医
作者：点*管
责任编辑：点滴管
[导读] 护理为患者膀胱冲洗第一瓶生理盐水冲洗完毕后，患者家属看药瓶时，却发现该生理盐水已经过期一个月，家属害怕药物对身体的损害，家属便开始不依不饶，执行操作的护理小李尽管极力安慰患者……不管哪种护理差错的出现都会影响治疗工作的进行，会给患者带来不应有的痛苦和不良后果。
案例：
患者，男，45岁，车祸后下肢截瘫，长期卧床造成慢性膀胱炎，门诊以慢性膀胱炎收住院，住院后遵医嘱抗炎理论以及遵医嘱膀胱冲洗。今日住院第三天，护理小李常规想为患者准备膀胱冲洗的药物，200ML的0.9%NS，24万单位的庆大霉素，200ML的甲硝唑。突然，科室电话响了，李护士接电话，电话是主任打来咨询其他床位的药物是否拿好了，这时，治疗护士小张，就把膀胱冲洗的药物加好，准备好治疗盘了。护理小李忙完正好端着治疗盘直接去为患者进行膀胱冲洗。
当为患者膀胱冲洗第一瓶生理盐水冲洗完毕后，家属看药瓶时，却发现该生理盐水已经过期一个月，家属害怕药物对身体的损害，家属便开始不依不饶，执行操作的护理小李尽管极力安慰患者，解释说没有查对好是她的不对，膀胱冲洗相当于外用药，和静脉输液不同，请不要紧张，会马上喊主任上来为你检查检查。然而，病人和家属依旧纷纷对小李护士责备，同病室的其他家属也开始恐慌，怀疑自己的药物会不会也用错。由于此事的影响在该病室已经有些失控，李护士马上通知管床大夫、主任和护士长前来处理。随后，她拿血压计体温计为刚才患者测生命体征，患者说不舒服憋闷，李护士就为其先吸氧，尽量补救过失。
主任和管床医生护士长都来到病室听诊、查体，解释药物过期是不对，但经检查发现没有身体异常，请患者心理上先放松，不要紧张，调整情绪，剩下的事他们来处理。并且告诉同病室的家属们都不要过于紧张，以免增加病人们的心理压力，不利于疾病的恢复等。
病人因科主任护士长解释和安慰不再争执，病人和家属以及同病室其他患者情绪都稳定了情绪，这件事暂且解决了。事后，护士长开会批评，经院领导决定：护士站接药者，加药者，加药完毕核对者，执行膀胱冲洗的护士，这些都一一问责，但是罚款由最后一个护士担任，其他护士只是口头批评，执行护士小李罚款200元，虽然感觉不公平却无力争辩。
案例中护理差错事件的原因分析：
1.二位小张和小李护士责任心不强。
2.护理安全意识差，工作不够专心。
3.违反操作规程，执行任何一项操作前必须严肃对待，细心核对。
4.临床护理经验不足。
吸取教训及整改措施：
1.将该差错事故记录差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。
2.当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。
3.组织全科护士开会分析该差错案例的原因，总结经验，吸取教训。
4.加强培训，提高护士的安全意识。
5.结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
6.在病人较多的时候，及时另外安排护理人员，尤其中午及晚上增加值班人员，减少护理差错事件的发生。
7.护理部领导问清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时通知当事人参加，允许个人发表意见；决定处分罚款时，按责任大小分责，第一责任护士罚款比例大，其他护理相应也分担责任，领导应及时进行思想教育，以达到帮助目的。
总结：
患者，男，45岁，车祸后下肢截瘫，长期卧床造成慢性膀胱炎，门诊以慢性膀胱炎收住院，住院后遵医嘱抗炎理论以及遵医嘱膀胱冲洗。今日住院第三天，护理小李常规想为患者准备膀胱冲洗的药物，200ML的0.9%NS，24万单位的庆大霉素，200ML的甲硝唑。突然，科室电话响了，李护士接电话，电话是主任打来咨询其他床位的药物是否拿好了，这时，治疗护士小张，就把膀胱冲洗的药物加好，准备好治疗盘了。护理小李忙完正好端着治疗盘直接去为患者进行膀胱冲洗。
当为患者膀胱冲洗第一瓶生理盐水冲洗完毕后，家属看药瓶时，却发现该生理盐水已经过期一个月，家属害怕药物对身体的损害，家属便开始不依不饶，执行操作的护理小李尽管极力安慰患者，解释说没有查对好是她的不对，膀胱冲洗相当于外用药，和静脉输液不同，请不要紧张，会马上喊主任上来为你检查检查。然而，病人和家属依旧纷纷对小李护士责备，同病室的其他家属也开始恐慌，怀疑自己的药物会不会也用错。由于此事的影响在该病室已经有些失控，李护士马上通知管床大夫、主任和护士长前来处理。随后，她拿血压计体温计为刚才患者测生命体征，患者说不舒服憋闷，李护士就为其先吸氧，尽量补救过失。
主任和管床医生护士长都来到病室听诊、查体，解释药物过期是不对，但经检查发现没有身体异常，请患者心理上先放松，不要紧张，调整情绪，剩下的事他们来处理。并且告诉同病室的家属们都不要过于紧张，以免增加病人们的心理压力，不利于疾病的恢复等。
病人因科主任护士长解释和安慰不再争执，病人和家属以及同病室其他患者情绪都稳定了情绪，这件事暂且解决了。事后，护士长开会批评，经院领导决定：护士站接药者，加药者，加药完毕核对者，执行膀胱冲洗的护士，这些都一一问责，但是罚款由最后一个护士担任，其他护士只是口头批评，执行护士小李罚款200元，虽然感觉不公平却无力争辩。
案例中护理差错事件的原因分析：
1.二位小张和小李护士责任心不强。
2.护理安全意识差，工作不够专心。
3.违反操作规程，执行任何一项操作前必须严肃对待，细心核对。
4.临床护理经验不足。
吸取教训及整改措施：
1.将该差错事故记录差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。
2.当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。
3.组织全科护士开会分析该差错案例的原因，总结经验，吸取教训。
4.加强培训，提高护士的安全意识。
5.结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
6.在病人较多的时候，及时另外安排护理人员，尤其中午及晚上增加值班人员，减少护理差错事件的发生。
7.护理部领导问清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时通知当事人参加，允许个人发表意见；决定处分罚款时，按责任大小分责，第一责任护士罚款比例大，其他护理相应也分担责任，领导应及时进行思想教育，以达到帮助目的。
总结：
由上述案例分析可见，不管哪种护理差错的出现都会影响治疗工作的进行，会给患者带来不应有的痛苦和不良后果。作为护理工作人员，要积极学习，经常分析总结平时发生的任何一件护理差错事件，共同学习，积极防止护理差错才是提高护理质量的重要内容。护士长要召集护士严格对待，及时对护理出现的问题分析，都吸取教训，制定出相应的整改措施，来提高我们的优质护理，改善护患关系减少医患护患矛盾。
作者：kaixindou1
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