5. 立体定向放射治疗：目前，许多现代非传统的放射治疗方法已开始被应用于临床，如立体定向放射治疗（stereotactic radiosurgery，SRS）和调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）。其特点是病损部位接受的放射剂量较高，而病损周围如脊髓等正常组织接受的放射治疗剂量较低。新型放射治疗技术对不伴有脊柱不稳定和脊髓压迫的孤立性脊柱转移瘤尤为合适。理论上3 mm的位置误差可使脊髓的放射剂量成倍增加，新型放射治疗技术定位的高度精确性（0.11 mm）对于放射治疗效果和安全性至关重要。放射外科需要具备界限清楚的目标体并固定，采用能调节强度的多源性放射源准确地跟踪目标。

    对于无硬膜囊压迫和力学不稳定、疼痛明显的孤立性脊柱转移瘤患者，SRS 和IMRT是较为合适的治疗选择。一项包含393例患者、500个脊柱转移瘤最大的放射剂量为12.5～25 Gy的前瞻性、非随机性、回顾性研究发现：SRS被用于首选处理方式，脊柱转移瘤长期疼痛控制率为86%，长期肿瘤控制率为90%；当SRS被用于首次普通放射治疗无效、肿瘤进展的再次治疗时，长期的肿瘤控制率为88%。平均随访21个月，无急性放射病及新发的神经损害发生。另外一项包括200例脊柱转移瘤患者的SRS治疗研究发现，采用8～18 Gy的放射剂量，脊髓邻近部位的放射剂量降低到10 Gy。SRS治疗4周后，85%的患者疼痛获得控制。仅1例先前接受过放射治疗的患者13个月后发生了放射治疗诱导的脊髓病。Chang等研究发现，63例脊柱转移瘤患者SRS治疗后1年内肿瘤无进展率达84%。治疗失败包括两个部位，一是SRS治疗部位相邻的骨组织，二是脊髓相邻的硬膜外间隙。

    尽管目前SRS仍处于试验研究阶段，SRS在孤立性和少发性脊转移瘤治疗方面已表现出较多优势。首先SRS可以避免对脊髓进行大剂量的放射治疗，其次SRS减少了对造血系统和免疫系统的影响。再次，与在几天内施行的传统放射治疗相比，SRS能够在1 d内施行对预期寿命较短的脊柱转移瘤患者更有意义。另外，SRS可用于手术后和传统放射治疗后局部复发以及已不能接受上述治疗的挽救性治疗。此外，SRS对黑色素瘤、肉瘤和肾细胞癌等放射治疗不敏感肿瘤同样有益。

    6. 经皮椎体成形术和后凸成形术：对于伴椎体压缩性骨折的孤立性转移瘤患者，经皮椎体成形术和后凸成形术是一种在门诊或短期住院即可完成的有效治疗手段。经皮椎体成形术和后凸成形术理论上可提供结构性支持、有效地减轻力学不稳定引起的疼痛、预防畸形进展，而且骨水泥本身有止痛效果和抗肿瘤特性。尽管，经皮椎体成形术和后凸成形术有即刻的止痛效果，其有症状的并发症发生率达10%，无症状的并发症发生率达73%。不同于椎体成形术，椎体后凸成形术通过气囊在椎体制造一个空腔，这样骨水泥可在低压条件下注入，理论上可降低骨水泥渗漏的发生。有时，对于无切开手术适应症的患者可采用椎体成形术、椎体后凸成形术结合单次放射治疗的方式来缓解疼痛。

    经皮椎体成形术禁忌证：没有症状的脊柱转移瘤；对内科治疗有效的脊柱转移瘤。绝对禁忌证：目标椎体感染；未能矫正的凝血功能紊乱；出血性体质；对操作器械或药物过敏；由于转移瘤脊髓压迫造成进行性神经功能损害；多发的脊柱转移瘤造成弥散性脊柱疼痛。相对禁忌证：根性疼痛较轴性疼痛严重；椎体后壁发生溶骨性改变；椎体高度塌陷超过2/3；肿瘤累及硬膜外间隙；存在硬膜外脊髓压迫。

    7. 经皮射频消融术：影像监视下的射频消融术被用以治疗良性和脊柱转移瘤。电流从电极发出穿过组织后，导致离子流动紊乱，最终由于摩擦产生热能。经皮射频消融术同样是终末期脊柱转移瘤患者止痛的微创方法之一。可以在局麻＋镇静患者清醒的状况下进行，患者可以获得较好的耐受。部分患者疼痛在24 h后减轻，大部分患者疼痛在术后1周内缓解。

    经皮射频消融术的止痛原理为：破坏了骨膜和骨皮质的感觉神经纤维，减小了肿瘤的体积以减小对感觉神经纤维的刺激，破坏了产生神经刺激因子的肿瘤细胞，抑制了破骨细胞的活动。细胞发热导致即刻的和不可逆的细胞破坏-凝固性细胞死亡。坏死局限于射频消融电极附近相当小的范围。电流从电极发出穿过组织后，导致离子流动紊乱，最终由于摩擦产生热能。距离脊髓1 cm的病损，被认为是经皮射频消融术的禁忌证。体外研究证实松质骨可以减弱热传递，而皮质骨具有绝热的效果。

    Nakatsuka等报道了17例接受经皮射频消融术的脊柱转移瘤，操作和临床成功率达96%，4例患者（24%）因肿瘤距椎体后壁或椎弓根过近，而出现了神经功能的并发症。伴有脊柱不稳定的脊柱转移瘤，经皮射频消融术和PVA结合可同时达到稳定病椎和止痛的效果。在经皮椎体成形术前行经皮射频消融术可以缩小肿瘤体积、减少骨水泥渗漏的可能以及栓塞椎旁和椎体内动脉。

    8. 减压手术治疗：放射治疗为脊柱转移瘤的传统首选治疗方式。手术通常适应于脊柱不稳定、进展性神经功能损害，继续增大的放射学不敏感的肿瘤、切开活检术和非手术方法难以控制的疼痛等。由于手术治疗多属于姑息性手段，决定手术治疗前必须权衡患者生命预计能够延长的时间。手术通常推荐用于预计寿命长于3～6个月的脊柱转移瘤患者。对伴有脊髓压迫的孤立性脊柱转移瘤患者通常采用椎板减压治疗。单纯椎板减压手术造成了脊柱后路不稳定，由于脊柱转移瘤常伴有前部结构的不稳定，单纯椎板减压术后可导致症状加重。

    鉴于手术技术，尤其是前路手术技术的提高和内固定技术的改进，手术已成为脊柱转移瘤患者的首选治疗手段。一项随机、前瞻的临床研究发现，病变椎体环形切除脊髓减压结合脊柱固定结合放射治疗与单纯放射治疗治疗相比较，具备行走能力的患者百分比明显增加。手术组患者同时保留了性功能、肌力、延长了生存时间，且效价比较高。手术结合放射治疗所获得的能够行走天数和生存时间较与单纯放射治疗相比，效价比高。如果可能应该在手术后给予放射治疗，由于放射影响手术野，可能并发包括伤口愈合的高并发症。

    手术前患者的选择至关重要，每一例患者都应该考虑具体的患者的因素（瘫痪状态、疼痛）和肿瘤的相关因素（组织学类型、预后、病变范围）。术前得分系统包括：Tomita和Tokuhashi得分系统，两个得分系统均考虑到转移灶的数目，转移灶数目多的患者生存预后差。

    因此，很多学者建议对转移病灶尚少的转移瘤患者推荐采用较为激进的手术方式，而对于转移灶多的转移瘤患者推荐采用保守的、姑息的、非手术方式。Sundaresan等认为：手术尤其对孤立的转移瘤可获得包括长期生存在内的良好结果。肿瘤学认为肿瘤整体切除对改善局部肿瘤的复发是一种最佳的治疗。激进的手术（广泛和边缘切除）已在孤立转移瘤的处理上获得越来越多的支持，因为理论上广泛和边缘切除可减少肿瘤局部复发。然而，目前大多数研究仍采用较为局限的手术方式，包括后外侧入路的病灶内刮除和囊外切除以降低死亡率。结果是，脊柱转移瘤手术后的局部复发率为20%～50%，直接影响了患者的生存时间。为了减少肿瘤局部的复发，对孤立性脊柱转移瘤提倡采用en bloc技术。对肾细胞癌转移瘤患者，甚至可以达到治愈的效果。

    9. 核素治疗：核素内照射治疗癌性骨痛是通过静脉注射某种亲骨性强、能发射β射线且半衰期适宜的放射性核素引入体内，使骨转移部位出现高度选择性的放射性核素浓聚，利用该核素不断发射的β射线对转移灶进行照射 达到止痛和杀死肿瘤细胞的目的，同时不使骨髓受到辐射损伤。其缓解疼痛的主要机制有：高剂量的辐射效应可使肿瘤变小，从而缓解由骨膜受累和/或骨间质压力增加而引起的癌性骨痛。低剂量辐射效应抑制引起疼痛的化学物质的分泌，使体液中的前腺素缓激肽减少，使机体免疫力增强，抑制癌细胞，而使骨痛减轻。目前已用于临床的有 153、89Sr、186Re、32P等。

    放射性核素治疗恶性肿瘤骨转移癌疼痛有好疗效（70%～80%），尤其对前列腺癌、乳腺癌和肺癌的骨转移治疗效果更为明显。

    放射性同位素Sr和P首先用于放射治疗，它们与骨转移癌病灶的结合率是正常骨的2～25倍。目前已开发出利用锡（117mSn）、钐（153Sm）、铼（186Re或188Re）的同位素与亲骨性碳-磷酸盐化合物相结合的新型放射性核素。这些碳-磷酸盐化合物可使放射性同位素聚集在骨骼重塑的部位，其放射能与89Sr和32P相当，而骨髓毒性比以往广泛应用的磷同位素更少、更易恢复。药代动力学和药效动力学研究显示新型放射性核素可在骨转移病灶维持较低的、随时间递减的放射强度；静脉或口服给药可迅速吸收并与骨病灶结合；尽管不同放射性核素的吸收剂量有明显差异，但骨髓照射剂量肯定与骨的吸收剂量相关。上述因素使新型核素在破坏瘤细胞效能、疼痛缓解间隔、毒性、花费、重复给药等方面与以往核素使用有明显不同。

    五、小结

    随着恶性肿瘤治疗的不断进展，脊柱转移瘤患者的生存也随之延长，越来越多的患者表现为症状性脊柱转移瘤。脊柱转移瘤治疗主要（理想的）目的是：减少骨破坏，尽量消除病灶，并使骨结构修复到正常；防止骨破坏导致的进一步损伤，如骨折、截瘫等；缓解骨转移导致的疼痛及消除骨相关事件和提高患者的生存质量。围绕着这些目的，根据患者的病情特点，选择相应的治疗方法。骨转移癌痛的治疗包括全身治疗和局部治疗。化疗、双磷酸盐类药物、减压手术、放射治疗和经皮椎体成形等多学科会诊、多专业治疗已成为脊柱转移瘤的标准治疗。