结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一。近年来，结直肠癌在诊断和治疗方面都有了很大的进展，各种诊断方法都在不断改进，新的诊断方法和技术也不断涌现。治疗从单一的手术治疗转变为多样化的治疗，而且越来越注重保存脏器功能、微创手术和多学科综合治疗，治疗目标也从单纯追求根治转换为同时兼顾根治和生活质量。

    一、结直肠癌的诊断进展

    1. 结直肠癌的早期诊断：大便隐血试验是结肠癌常用的筛查方法，操作简便、无创，主要缺点是灵敏度低、特异性差。结直肠癌脱落细胞DNA能够在粪便内稳定存在，采用PCR技术可以检测粪便内的微量DNA，有较高的灵敏度和特异度，为结直肠癌的早期诊断开辟了新的途径。癌胚抗原（CEA）、CA19-9和CA242等肿瘤标志物也可用于结直肠癌的早期诊断，但阳性率低，且缺乏特异性。K-ras、p53、腺瘤样结肠息肉易感基因（APC）、c-myc、错配修复基因（MMR）等基因的突变，微卫星不稳定性（MSI）以及杂合性丢失（LOH）也被证实在结直肠癌患者中发生率高，而且与患者的预后有关，但它们能否应用于结直肠癌的早期诊断还有待于进一步研究证实。

    2. 结肠镜检查：结肠镜检查是目前结直肠癌最基本的诊断手段，也是发现早期结直肠癌的重要手段。放大结肠镜能够使图像放大1000倍，从而在活体情况下看到亚细胞结构，还可进行三维重建，进而明确病变的性质，其与活检病理诊断的符合率达95%。使用窄带成像技术时无需染色剂就能获得与内镜下染色相同的视觉效果，能对早期结直肠癌作出实时、准确的诊断。CT虚拟结肠镜是利用计算机断层扫描技术产生一系列二维的X光图像，然后再构成三维图像。已有文献报道，CT虚拟结肠镜对于进展期结直肠癌的检出率与结肠镜相似，但对早期结直肠癌和结直肠息肉的诊断不如结肠镜检查，而且影响因素众多，对设备和技术的要求也很高，误诊率较高。但是，它也具有结肠镜或钡灌肠无法比拟的优点，如检查时间短、无创、无痛苦。

    3. 结直肠癌的术前分期诊断：准确的术前分期是判定结直肠癌可切除性以及制订合理治疗方案的关键。除直肠指诊和结肠镜外，术前分期的常用方法包括CT、MRI、直肠腔内超声（ERUS）和超声内镜（EUS）等。CT可以清晰显示腹部各种结构，判定浸润的深度、邻近器官的受侵、淋巴结合远处转移等情况。多排螺旋CT在1次屏气下完成腹部和盆腔的联合扫描，并可以进行三维重建，从而更准确地进行术前分期。由于结肠不停蠕动，其厚度和形态经常发生变化，再加上粪便的干扰，容易导致误诊和漏诊。结肠充气多层螺旋CT检查通过向肠腔内注气，使肠管扩张，肠壁均匀展开，提高了检查的准确性。MRI具有多方位及多参数成像方式和高软组织分辨率及无辐射等优势，已成为结直肠癌术前分期的重要方法。由于直肠位置相对固定，周围有良好的脂肪衬托等解剖优势，MRI能更好的显示直肠肠壁的各层结构和直肠周围的解剖结构，是直肠癌术前分期的首选检查。直肠内线圈MRI提高了图像的分辨率，使得肠壁各层的结构显示得更清晰。

    ERUS可以准确评估直肠癌浸润肠壁深度和直肠周围淋巴结受累情况；可以测量肿瘤下缘至括约肌上缘的距离，判断能否行保肛手术；还可以用于评价治疗的效果。三维直肠腔内超声应用360°旋转高频探头，无需转动探头便可清晰显示直肠的解剖结构及邻近直肠的盆腔器官，分析其与直肠壁各层之间的关系。EUS是将高频微探头通过普通内镜的工作钳道插入，可对整个结肠进行腔内超声探查，不仅适用于直肠癌的分期诊断，也适合于结肠癌的分期诊断。

    4. 结直肠癌术后复发、转移的诊断：对于结直肠癌术后局部复发和远处转移的患者，全面准确的再分期有助于选择合适的治疗方案，避免不必要的手术。PET*CT在复发灶及转移灶的早期诊断方面具有重要价值，可以准确、敏感地显示转移性病灶以及发现隐匿性病灶。已有文献报道，PET*CT诊断早期结直肠癌肝转移的灵敏度与特异度为93.8%和98.7%;CT分别为74.8%和95.6%;MRI分别为81.1%和97.2%[2]。PET*CT在结直肠癌术后复发的早期诊断中，尤其是在CEA升高而常规检查未能明确诊断的情况下，以及肿瘤复发与术后、放疗后纤维瘢痕的鉴别诊断中具有较大优势。

    二、结直肠癌治疗进展

    （一）结直肠癌的手术治疗进展

    近年来，结直肠癌的外科治疗有了长足进步，各种保肛手术、保留盆腔自主神经的手术和微创手术也越来越受到重视。结直肠肿瘤的微创手术包括结肠镜下肿瘤切除术、经肛门局部切除术、经肛门内镜显微手术（TEM）、腹腔镜手术、手助腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术、经自然孔道内镜外科手术和机器人手术等。

    1. 开腹手术：双吻合器技术的应用使直肠癌的超低位切除吻合得以顺利完成，手术操作变得更加简单，保肛率也得到极大的提高。哪些患者可以行保肛手术也是一个颇有争议的问题。以往认为，下切缘至少应距离肿瘤5 cm。但有研究显示，仅有约5%的直肠癌在肠壁内向远侧浸润超过1 cm。因此，越来越多的学者提出下切缘在无张力状态下达到2 cm以上即可；甚至有学者提出，如果肿瘤较小且无不良预后因素，1 cm也可以接受。对于超低位的早期直肠癌，可行应用双吻合器技术的拖出式切除吻合术，在直视下确定肿瘤的远切缘，既保证了足够的切缘，又最大程度地保留了肛门功能。直肠全系膜切除术（TME）的应用使直肠癌术后局部复发率从12%～20%下降至约4%。传统的直肠癌手术容易损伤盆腔的自主神经，导致排尿功能及性功能障碍。直肠癌术后男性患者可能发生完全或部分勃起功能障碍，19%～59%丧失射精功能，7%～70%出现排尿功能障碍。很多医生害怕出现神经功能紊乱，甚至不愿行TME手术。

    近年开展的保留盆腔自主神经的手术，在不增加局部复发率的同时显著降低了排尿障碍和性功能障碍的发生率，改善了患者的生活质量。侧方淋巴结转移被认为是影响进展期低位直肠癌局部复发和预后的重要因素，是否有必要行盆腔侧方淋巴结清扫目前还存在争议。目前大多数学者认为不必常规进行侧方淋巴结清扫，因为侧方淋巴结阳性率低，而且清扫侧方淋巴结容易导致排尿功能和性功能障碍。目前已取得共识的是，侧方淋巴结已有转移的患者行侧方淋巴结清扫可改善其预后。

    2. 局部切除术：近年来结肠镜下肿瘤切除术，包括内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），逐渐在我国开展，主要应用于T1期结直肠癌的治疗，避免了开腹手术的创伤和各种并发症，患者术后恢复快。经肛门局部切除术只适用于距离肛缘8 cm以内的T1期直肠癌。TEM能够到达经肛局部切除术无法达到的距离，能够切除距离肛门10 cm（前壁肿瘤）、15 cm（侧壁肿瘤）和20 cm（后壁肿瘤）的早期结直肠癌。

    3. 腹腔镜手术：多个大样本的随机对照试验显示，腹腔镜结肠癌根治术环周切缘阳性率、腹壁切口复发率、肿瘤相关病死率和长期生存率与开腹手术组比较差异无统计学意义。国际上目前已经广泛认同的观点是：对于有经验的医生，腹腔镜结肠癌手术可以达到开腹手术相同的结果；但腹腔镜直肠癌手术因为缺乏大样本的随机对照试验和长期随访研究，尚未获得广泛认同。手助腹腔镜手术结合了开腹手术和全腹腔镜手术两者的优势，术者的左手伸入腹腔内辅助手术，既利用了手的灵巧性和触觉，大大降低了手术的难度；又保留了腹腔镜手术的微创性。对于早期结直肠癌，如果选择结肠镜下切除，容易发生肠穿孔等并发症；如果选择行腹腔镜手术，因为缺乏触觉反馈导致早期肿瘤定位困难，影响外科手术方式的选择及手术切缘的判断。

    在上述2种情况下，联合应用结肠镜和腹腔镜手术可弥补其不足。一旦肠镜下切除出现穿孔，可以在腹腔镜下进行修补；而结肠镜则可以为腹腔镜手术提供术中定位。双镜联合手术结合了各自的优点，使手术更加安全、可靠、精确，还达到了微创治疗的目的。但双镜联合手术同时也增加了人力物力、治疗费用和手术创伤，应严格把握其适应症。单孔腹腔镜手术更具有微创性，但是手术中器械由单孔入腹，在腹腔内难以形成常规腹腔镜手术中的“操作三角”，不利于器官的牵拉、暴露，提高了手术难度，延长了手术时间。单孔腹腔镜技术已能够按照恶性肿瘤根治性切除的手术原则进行右半结肠切除术、左半结肠根治术、全结直肠切除术，已经成为结直肠癌的一种切实可行的手术方式。经自然孔道内镜外科手术（NOTES）是指利用自然孔道（口腔，肛门，阴道，尿道）将软性内镜进入体腔，穿刺空腔脏器壁（胃，结肠，阴道，膀胱）进入腹腔进行手术操作，完成腹腔内脏器手术。它具有创伤更小、无皮肤瘢痕等优点。NOTES最大的优点在于无手术切口，达到真正的无痕。目前NOTES大多仍处于动物实验阶段，在临床的应用也处于初步阶段。机器人辅助腹腔镜手术系统具有视野宽广、立体感强和精细度高等传统腹腔镜所不具备的优点，特别适用于手术空间小、需要精确切除的手术。但也存在一些问题，如压力和触觉的丧失，无法感觉钳夹的力量，而且价格昂贵，在很大程度上限制了其发展。而且，机器人手术与普通的腹腔镜手术相比是否存在优势，还需要进一步的临床试验证实。

    （二）直肠癌的新辅助放化疗

    Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌术后的局部复发率高，推荐行新辅助放化疗。新辅助放化疗可使瘤体缩小、降期甚至完全消失，提高根治切除（R0）率，提高保肛率，降低局部复发率。术前放化疗推荐使用静脉滴注氟尿嘧啶（5-FU）或口服卡培他滨联合同步放疗。临床完全缓解是指直肠指诊、影像学检查、活检病理等均未见肿瘤残留。随着新辅助治疗的不断改进，临床完全缓解率不断升高，达到25%以上。由于已有的诊断手段难以准确的判断临床完全缓解患者是否达到了病理完全缓解。因此，对于达到临床完全缓解的患者，我们需要非常慎重地权衡患者近期安全和远期安全的关系，选择进行单纯的临床观察，或是经肛局部切除，还是行经腹根治性切除术。

    （三）结肠癌的术后辅助化疗

    Ⅰ期结肠癌术后不需要行辅助放化疗。Ⅱ期结肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）、T4期、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻或肠穿孔、标本检出淋巴结不足12枚。（1）无高危因素的Ⅱ期结肠癌患者，建议进行随访观察，或者使用氟尿嘧啶类药物单药化疗。（2）有高危因素的Ⅱ期结肠癌患者、Ⅲ期和Ⅳ期结肠癌患者术后建议行辅助化疗。化疗方案推荐选用5?FU+亚叶酸钙（LV）、卡培他滨、5-FU+LV+奥沙利铂（FOL**）或卡培他滨+奥沙利铂（CapeOx）方案，疗程一般为6个月。

    （四）直肠癌的术后辅助放化疗

    Ⅰ期直肠癌术后不需要行辅助放化疗，Ⅱ期直肠癌的化疗原则与Ⅱ期结肠癌相同。Ⅱ、Ⅲ期中下段直肠癌（距肛缘≤12 cm）患者，如果术前检查提示需要行新辅助放化疗但未行新辅助放化疗，术后应接受辅助放化疗，包括5-FU±LV或FOL**或卡培他滨方案，然后进行同期持续输注5-FU+LV+放疗或同期卡培他滨+放疗，然后再进行5-FU+LV或FOL**或卡培他滨的辅助化疗方案。Ⅱ和Ⅲ期直肠癌如果术前曾行新辅助放化疗，术后一般不再行术后放疗，但是还需要行术后化疗（术前和术后化疗的总疗程约为6个月），术后再行辅助化疗可使总生存率提高3%～4%。术后放疗的缺点是：放疗敏感性降低、放射性肠炎的发生率增高。因此，如果术前检查提示术后需要放疗，最好在术前实施新辅助放化疗。上段直肠癌（距肛缘>12 cm）术后一般不推荐行辅助放疗。

    （五）结直肠癌的靶向治疗和基因治疗

    结直肠癌常用的靶向药物包括西妥昔单抗和贝伐单抗。前者以表皮生长因子受体为靶点；后者以血管内皮生长因子为靶点。贝伐单抗联合奥沙利铂或伊立替康可显著提高转移性结直肠癌患者的生存期。西妥昔单抗只对KRAS野生型的转移性结直肠癌患者有效。对伊立替康和奥沙利铂均无效或者有化疗禁忌的结直肠癌患者，也可单独使用西妥昔单抗治疗。靶向治疗目前不推荐用于Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者的术后化疗。目前已有多种结直肠癌的基因治疗方法正在研究之中，p53和针对血管生长因子的基因治疗在初步临床试验已取得令人鼓舞的效果，基因导向性治疗也正在研究之中。

    （六）结直肠癌伴肝转移的治疗进展

    近年来的研究表明，肝转移灶如果能根治性切除，患者5年生存率为30%～50%。因此，对于那些能根治性切除的肝转移灶应尽可能手术切除。对于那些有潜在根治性切除可能性的患者，可考虑采用强化的联合化疗方案和加用靶向治疗的药物。靶向药物的应用使肝转移灶的切除率从32%提高至60.3%，但是关于结直肠癌原发灶和肝转移灶是一期切除还是二期分阶段切除，目前还存在争议。

    综上所述，近年来结直肠癌在诊断和治疗方面都有了重大的进展，使患者的生存时间明显延长，生活质量有了显著提高。但是，对于各种新技术和新方法，应权衡利弊，以患者病情需要为根本，严格把握适应症，使其发挥最大的价值；切忌以开展新技术为目的，盲目跟风。（傅传刚 高显华）