慢性阻塞性肺疾病和肺结核病都是严重危害人类健康的慢性肺部疾病。从世界范围来看，慢性阻塞性肺疾病居当前死亡原因的第4位，其患病率为4%——10%,我国慢性阻塞性肺疾病总的患病率为8.2%.

    1993年世界卫生组织宣布“全球结核病紧急状态”,结核依然是人类感染性疾病中的第一***，同时我国也是世界上结核病负担最重的22个国家之一，结核病患病人数居世界第2位。

    随着我国老龄化社会的到来，慢性阻塞性肺疾病合并肺结核感染的患者将日益增多，但由于对其认识的不足，临床上常常诊断其为单一疾病，给疾病的控制带来困难并且严重威胁了患者的生命。近年来，关于慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病诊治方面的研究取得了较大进展，现综述如下。

    1 慢性阻塞性肺疾病和肺结核病的发生及相互影响

    虽然慢性阻塞性肺疾病的确切发病原因还未明确，但大气污染、吸烟、遗传因素以及呼吸道病原体的感染都是其发生的高危因素，这些高危因素通过复杂的机制造成了呼吸道长期的慢性炎症及气道的损伤，随着气道损伤的加剧，渐渐出现呼吸气流的不可逆性受限。

    慢性阻塞性肺疾病作为一种慢性呼吸道疾病，多见于中老年，并且以老年男性居多。而肺结核病作为一种常见的呼吸道传染性疾病，多发生于青壮年，它是由于患者吸入含有结核分枝杆菌的飞沫核而引发的。

    第四次全国结核病流行病学调查显示我国的结核分枝杆菌感染率为44.5%,同时流行病学调查结果也表明我国活动性肺结核患病率为466/10万。高的结核分枝杆菌感染率及相对较低的发病率说明了感染结核分枝杆菌后是否发病还与机体的免疫力有关。

    以往的一些研究也表明有糖尿病、矽肺、肿瘤、艾滋病等基础病史的患者以及长期应用糖皮质激素的患者有较高的肺结核病发生率。越来越多的研究资料也表明慢性阻塞性肺疾病与肺结核之间存在相互影响，呼吸道长期的慢性炎症及气流受限使慢性阻塞性肺疾病患者易发生肺结核病，而既往的肺结核病史与部分患者慢性阻塞性肺疾病的发生及发展也有一定关系。

    Caballero等的研究也发现患者的慢性阻塞性肺疾病病史与肺结核病的发生有一定的相关性，而若有既往吸烟史则进一步增加了这一相关性（OR=2.97,P<0.001）。Ghimire等的研究也证明了慢性阻塞性肺疾病患者比普通人群更易患肺结核病（OR=5.5,95% CI:3.3——9.3）。

    慢性阻塞性肺疾病患者易发生肺结核病可能还与其应用糖皮质激素有关，部分慢性阻塞性肺疾病患者随着气道气流受限加剧，通过应用糖皮质激素来控制病情，而这一措施影响了慢性阻塞性肺疾病患者的免疫力，增加了其感染结核分枝杆菌并进一步发展为活动性肺结核病的几率。

    Ernst等对427 648例接受呼吸系统药物治疗患者的临床资料的分析也证实了长期接受糖皮质激素吸入治疗的患者发生活动性肺结核病的几率是普通人群的4倍，并且即使他们以前没有接受过全身性糖皮质激素治疗，也有可能发生活动性肺结核病（RR=1.33,95%CI:1.04——1.71）；同时他们的研究还发现，之前1年停用全身性糖皮质激素治疗的患者，高剂量吸人糖皮质激素（每天不低于1 000 μg），也是活动性肺结核病发生的危险因素（RR=1.97,95%CI:1.18——3.30）。

    Shu等的研究也发现长期大量吸入糖皮质激素患者，既往肺结核病病史是慢性阻塞性肺疾病患者发生再发肺结核病的危险因素。

    对于既往有肺结核病史的患者而言，由于结核分枝杆菌对肺实质及气道的破坏，往往会造成呼吸道的不可逆性损伤，并且随着患者年龄增长，肺部生理机能下降，会产生气道气流的受限，导致慢性阻塞性肺疾病发生。

    Yu等通过大样本的研究发现既往有肺结核病史的人比未患过肺结核病的人更易患慢性阻塞性肺疾病，且两者之间的差异有统计学意义。Govender等的研究也发现既往肺结核病史是慢性阻塞性肺疾病发病的高危因素，其0R值是7.7——8.1.

    Ghimire等的研究也表明既往有肺结核病史的人群比普通人群更易发生慢性阻塞性肺疾病，且对于已经患有慢性阻塞性肺疾病的患者而言，肺结核病所致的一些肺部损伤可进一步降低其原有的通气功能。

    由此可见，慢性阻塞性肺疾病和肺结核病之间是相互影响的，可能慢性阻塞性肺疾病发病在前，也可能是肺结核病发病在前，无论怎样，发病在前的疾病都有助于另一种肺部疾病的发生发展，最终导致患者同时患有慢性阻塞性肺疾病和肺结核病这两种肺部疾病。

    2 慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的发生机制

    慢性阻塞性肺疾病患者易合并肺部结核分枝杆菌感染可能有以下原因：一方面是由于慢性阻塞性肺疾病患者多见于老年人，而老年人的生理机能处于衰退之中，再加上长期的咳嗽、咳痰、气喘造成呼吸运动增强，以及反复的呼吸道感染造成的长期低热、营养低下导致患者能量消耗增加及生成减少，从而导致长期营养不良及低蛋白血症，降低机体免疫力。

    另一方面是由于很多慢性阻塞性肺疾病患者长期使用糖皮质激素来控制气喘的发作，以及不少患者还可能同时伴发有糖尿病等基础性疾病，从而使慢性阻塞性肺疾病患者体液免疫和细胞免疫均低下，导致机体原有结核病灶复燃或者再次感染结核分枝杆菌而发生肺结核病。

    沈芸等对118例住院治疗的慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者的免疫学指标分析后发现：慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者组的自然杀伤细胞表达率下降，CD4+、CD4+/CD8+降低，且与健康对照组间存在有统计学意义的差异，而慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病组的CD8+显著高于健康对照组（P<0.01）；慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病组的IgM、IgG、IgA表达水平也低于健康对照组（P<o.05）。

    Cao等通过对慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者的痰及血清中的白介素27（IL-27）进行检测，以探讨其可能的共同的发生机制，其研究结果表明IL-27的产生与慢性阻塞性肺疾病及肺结核病的发病有一定相关性，IL-27通过P13K-Akt信号途径诱导上皮细胞基质细胞源性因子的表达。

    Elkington等通过对感染性呼吸道疾病患者血清中基质金属蛋白酶的研究发现，基质金属蛋白酶在损伤性肺疾病中处于中心地位，尽管基质金属蛋白酶在呼吸系统局部正常免疫中起着重要作用，但其病理性增多，也会造成肺部免疫损伤，导致损伤性肺疾病的发生。

    Brice等的研究发现血清中血管紧张素转换酶的活性与肺结核病及慢性阻塞性肺疾病的发生有一定的相关性，血管紧张素转换酶的活性在慢性阻塞性肺疾病及肺结核病的患者中显著升高。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的发生机制还未完全明确，上述学者们从一些方面提出了自己的观点。通过与健康对照组免疫学指标的分析，沈芸等提出了体液免疫及细胞免疫的受损与患者慢性阻塞性肺疾病及肺结核病的发生有重要的关联，通过对其进一步的研究，有望阐述其免疫发病机制，为免疫干预提供重要的理论基础。

    3 慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的诊断

    慢性阻塞性肺疾病患者通常有咳嗽、咳痰、气急等呼吸道症状。当慢性阻塞性肺疾病患者体内旧的结核灶“复燃”,或者是再次感染结核分枝杆菌而发生肺结核病时，也通常表现为咳嗽、咳痰等呼吸道症状的加重，发热、盗汗、乏力等结核中毒症状往往不明显，甚至缺如。

    有些患者即使出现上述症状，但随着氟喹诺酮类、头孢类等抗生素及化痰、解痉平喘药物的应用，往往得到暂时的缓解，而为临床医师所忽视。

    慢性阻塞性肺疾病患者胸部平片多出现双肺透亮度增加、肺纹理增粗紊乱、心影狭长等影像学表现。当其并发肺结核病时，结核病灶可见于双肺，多以中下肺为主，表现为斑片状、块状、网状以及双肺不均匀分布的栗粒状影，这些表现很难与肺部其他感染性疾病相鉴别。

    虽然两者都多见于两叶及两叶以上的肺部受累，但与慢性阻塞性肺疾病患者继发的其他肺部感染相比，慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者较少累及下叶基底段，且其较易出现肺部多形态病灶、胸腔积液及胸膜改变、肺部空洞、膈面黏连及钙化灶。

    在实验室检查方面，慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者结核菌素试验及结核抗体阳性率低，但痰涂片抗酸染色阳性率高，所以对于老年慢性阻塞性肺疾病患者，当怀疑其并发肺结核病时，不能因其结核菌素试验阴性或者结核抗体阴性而轻易排除肺结核病的诊断，应进一步观察病情，并多次送痰找抗酸杆菌，必要时可行纤维支气管镜检查并行气管镜下刷检灌洗、肺组织穿刺等有创检查，以提高阳性诊断率。

    Ghimire等研究发现，与单纯慢性阻塞性肺疾病患者相比，慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的患者通常有高的C-反应蛋白和低的血浆白蛋白、血清铁、转铁蛋白，且两组间存在有统计学意义的差异。

    对于慢性阻塞性肺疾病的患者，有时很难从临床表现及影像学上判断其是否并发了肺结核病，所以慢性阻塞性肺疾病患者若出现咳嗽、咳痰的加重，或者影像学上病灶有所进展，常规抗炎治疗2周后，病情未有明显好转，可多送痰找抗酸杆菌，以便尽早明确诊断。

    4 慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的治疗及预后

    4.1 慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的治疗

    对于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的患者，在治疗上应积极给予抗炎、解痉平喘、止咳化痰、抗结核等治疗，同时也应加强营养支持，必要时还可适当应用胸腺肽等免疫增强剂，提高患者机体的免疫能力，以利于病情改善。

    荣立萍等通过给予慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者雾化吸入（氨溴索与异烟肼），取得了较好的效果，氨溴索可以调节浆液和黏液的分泌，促进肺泡活性物质的合成，可以增加气道的纤毛运动活性，使痰液稀释易于排出，改善通气，通过抑制炎性物质的分泌而降低炎症反应，同时异烟肼的吸人可以提高局部药物浓度，可以发挥更强的杀菌效果。

    在抗结核治疗方面，首选不良反应小的杀菌药物组成安全有效的抗结核治疗方案，并同时结合患者的用药史及药敏结果选择合理的个性化抗结核治疗方案。

    李志伟给予70例老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者以下的抗结核治疗方案，取得了较好的治疗效果：初治患者2HREZ/4HRE,复治患者3PaRftLfxE/6PaRftE;同时，还建议改口服糖皮质激素治疗为吸人性糖皮质激素治疗，以减轻激素不良反应。

    尹洪云等则建议对于复治肺结核病患者给予3Am（Lfx）HREZ/5HRE方案抗结核治疗，对于体质差或者估计肝肾功能不能耐受者给予个性化方案抗结核治疗，初治为9HR（Rft）E或6HR（Rft）或9HEOfx（Lfx），复治为9HREOfx（Lfx）方案，并建议药物剂量随患者情况而定，不应与年轻人相同。

    4.2 慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的预后

    慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者的抗结核治疗过程中多呈现已下特点：不良反应发生率高，痰涂片转阴率低，治愈率低，病死率高。

    尹洪云等的研究表明，慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者痰菌阳性率高，肺部继发感染者多，并发肺心病或慢性心功能不全病例多，造成了慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者高的病死率，且其对上海市肺科医院1998年至2003年因结核病住院死亡患者的年龄分布进行研究后发现，在60——90岁之间形成一个高峰，显示结核病死亡年龄分布趋于老龄化。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者痰菌转阴率低、治愈率低可能与以下两方面相关：一方面是慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者多见于老年人，而老年人或者是由于长期患病对治疗失去信心，或者是年老健忘，造成了依从性差，经常间断用药，甚至中断用药，造成治疗失败，所以对于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的患者应加强管理，有条件的地区可以实行全程督导治疗。

    另一个重要方面是在抗结核治疗过程中药物不良反应发生率高，这可能是由于老年患者生理机能减退，机体对药物的清除速率减慢，易造成药物在体内的蓄积，再则老年患者血浆白蛋白偏低，造成了血中药物游离浓度偏高，这些都容易使老年患者在抗结核治疗过程中发生肝肾功能损害等不良反应，所以对于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者应加强血尿常规、肝肾功能检测，并全程应用保肝药物。

    慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者抗结核治疗过程中由于种种原因导致抗结核治疗过程的暂停或者中断，易导致耐药结核病的发生，给疾病的治疗带来了更大困难。Liu等的研究也证明了慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的患者在抗结核治疗的过程中较易发展为耐药结核病。

    综上所述，虽然在慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的诊治方面取得了一定的进展，但是在其诊断与治疗上仍然存在许多困难，对于长期患有慢性阻塞性肺疾病患者，临床医师应提高其可能会并发肺结核病的意识，加强对老年慢性阻塞性肺疾病患者的结核病筛查，对于确诊患有肺结核病的慢性阻塞性肺疾病患者，应根据患者的具体情况制定有效的个性化抗结核治疗方案，以提高患者的依从性及抗结核治疗方案的可行性，并加强药物不良反应的监测及肝肾功能的检测。