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【ppt】医疗质量管理 流程再造资格准入管理技术的应用-重庆 - 医学资源下载

2013-08-30 05:00 阅读:324 来源:爱爱医 责任编辑:爱爱医资源网
[导读] 【ppt】医疗质量管理 流程再造资格准入管理技术的应用-重庆 - 医学资源下载 资源作者:中医怎么啦 资源分类: - 资源属性:PPT 资源售价:1 爱医币 资源大小:11.69M 关注入数:62
【ppt】医疗质量管理 流程再造资格准入管理技术的应用-重庆 - 医学资源下载
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上传日期:2013-08-12 22:37:53
重庆医科大学附属儿童医院 卢仲毅 教授 婴儿心脏大血管换位手术的结局 伦敦—儿童医院—心外科主任马克 大血管换位手术 病儿术后送往ICU 马克向家属沟通—一切进行顺利 24h后,马克接到他害怕的消息—病儿死亡 到底出了什么错? 致命的“连环错”  请研究“人为因素”专家观看移交过程的录像: 团队合作不协调 连环小错误累积 最关键是:病儿从手术室交到ICU,乱而无序 问 题 ICU未接到病人移交来的准确时间,未做相应准备,病人到ICU以后,3-4个人同时对话交接,乱而无序,线路或管道解开或再接上无序(花掉30分钟) 没有专人核实,记录 有些护士忙乱到甚至将重要移交信息写在工作服上 F1赛车的启示 一辆赛车开进维护站 21名工作人员 换胎,加油,清理进气口……送赛车上路花费7秒钟 忙而有序,分工明确,动作协调,训练有素 业外专家会诊 赛车经理    ——把事情摊开,列出一份有条理的指令清单 产业心理学家    ——大多高风险行业出错率约为0.001% 法拉利的史戴普尼:   有总负责人吗?    有无可供核对的作业流程?    是否曾在无病人的情况下进行过团队演练? 回答:没有
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