【ppt】医疗质量管理 流程再造资格准入管理技术的应用-重庆 - 医学资源下载
2013-08-30 05:00
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重庆医科大学附属儿童医院 卢仲毅 教授
婴儿心脏大血管换位手术的结局
伦敦—儿童医院—心外科主任马克
大血管换位手术
病儿术后送往ICU
马克向家属沟通—一切进行顺利
24h后,马克接到他害怕的消息—病儿死亡
到底出了什么错?
致命的“连环错”
请研究“人为因素”专家观看移交过程的录像:
团队合作不协调
连环小错误累积
最关键是:病儿从手术室交到ICU,乱而无序
问 题
ICU未接到病人移交来的准确时间,未做相应准备,病人到ICU以后,3-4个人同时对话交接,乱而无序,线路或管道解开或再接上无序(花掉30分钟)
没有专人核实,记录
有些护士忙乱到甚至将重要移交信息写在工作服上
F1赛车的启示
一辆赛车开进维护站
21名工作人员
换胎,加油,清理进气口……送赛车上路花费7秒钟
忙而有序,分工明确,动作协调,训练有素
业外专家会诊
赛车经理
——把事情摊开,列出一份有条理的指令清单
产业心理学家
——大多高风险行业出错率约为0.001%
法拉利的史戴普尼:
有总负责人吗?
有无可供核对的作业流程?
是否曾在无病人的情况下进行过团队演练?
回答:没有
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