【DOC】（左侧）股骨粗隆间骨折入院记录模版（男） - 医学资源下载
资源作者：醫璐冇伱
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上传日期：2012-11-17 11:15:37

【doc】（左侧）股骨粗隆间骨折入院记录模版（男）（左）股骨粗隆间骨折入院记录（男） 主诉：头昏摔伤致左髋部疼痛、活动障碍4小时。 现病史：患者4小时前因头昏摔伤致左髋部疼痛、活动障碍，当时无昏迷、无恶心呕吐、无呼吸困难等，急送入我院急诊。查X－ray示：“左股骨粗隆间骨折”。为进一步诊治急诊以“左股骨粗隆间骨折”收入我科。患者自起病以来精神差，未进食，大小便未解。 既往史：有“冠心病、心绞痛”、“脑出血”病史4年余，有“高血压”病史4年余，收缩压最高达180mmHg以上，长期服药控制（具体药名不详）。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，无过敏史，预防接种史按计划进行。无特殊环境毒物接触史。 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无重大精神创伤史，能胜任工作。生活较规律，无特殊嗜好。无冶游史。 婚育史：22岁结婚，育有1子5女，家庭和睦，配偶体健，儿女体健。 家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。家族中无类似疾病史者。 体格检查：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：19次/分，血压：154/75mmHg.发育正常，营养良好，神志清楚，被动仰卧位，急性病容，平车推入病房，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝脏，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心律84次/分，心律齐，无额外心音，无杂音。无心包摩擦音，无异常血管征。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murpphy征阴性，肝脏、脾脏肋下未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动型浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢详见专科情况。肛门外生殖器正常，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。肢体无瘫痪，病理反射未引出，Babinski's征阴性，Kernig征阴性。

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