【DOC】病例分析40个 - 医学资源下载
资源作者：醫璐冇伱
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上传日期：2012-11-16 11:17:10

【doc】病例分析40个 女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周 该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。 查体：T 38.5℃，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性啰音，心音尚有力，心律105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。 辅助检查：血常规：WBC 18×109/L,NE% 0.90, RBC 4.2×1012/L,Hb 120g/L, Plt 180×109/L 胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。 诊断及诊断依据 本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常 。其诊断依据是： 老年人、慢性病史。咳嗽、咯痰伴喘息。桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性啰音 鉴别诊断 其他类型肺炎 急性肺脓肿 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。 进一步检查 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 血培养+药敏。 血气分析。 电解质、肝肾功能检查。 复查胸片。 治疗原则 抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 控制感染。 应用糖皮质激素。 01 男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天 4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40℃，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体健。 查体：T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心律110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。 辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19×109/L,N90%。 分析步骤： 诊断及诊断依据 本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是： 右上肺炎：青年人、急性起病。寒战、高热、咳嗽、气促。右上肺实变体征。胸片肺部阴影、WBC升高。 感染中毒性休克：烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。血压下降、紫绀。 鉴别诊断 其他类型肺炎 急性肺脓肿 其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。 进一步检查 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。 血培养+药敏。 血气分析。 电解质、肝肾功能检查。 复查胸片。 治疗原则 抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 控制感染。 应用糖皮质激素。

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