大家好，我是David Johnson博士。欢迎回到另一种胃肠常见问题--计算机咨询。
 

    胃轻瘫指南

    今天我想和大家讨论胃轻瘫，因为这是一个我经常与患者进行实际对话的话题。每天都有一些患者因腹痛、腹胀、恶心和早饱前来就诊。多种症状提示胃轻瘫的可能性。美国胃肠学会最近发布了一些关于胃轻瘫的非常实用的更新指南。我认为复习其中一些建议非常有帮助，并且可清楚地认识到如何可疑胃轻瘫的患者应用这些指南。

    胃轻瘫的定义为患者有胃排空延迟的证据，但没有胃出口梗阻的证据。临床特征有可能与功能性消化不良或胃排空加速等疾病重叠。症状和表现必须与基于诊断性试验的客观证据相关。

    胃轻瘫是一种非常常见的疾病。它在术后患者特别是胃底折叠术后的患者中多发。我在临床实践中看到过很多这样的患者。也有我们无法解释的特发性病例。对于怀疑有胃轻瘫的患者，应寻找可识别的原因。鉴别诊断应包括糖尿病，因为在这些患者中多发。在社区环境下，5%的1型糖尿病患者、1%的2型糖尿病患者和约0.2%的非糖尿病患者罹患胃轻瘫。

    美国胃肠学会撰写委员会建议了解患者的详细病史，因为胃轻瘫往往在病毒性疾病后开始出现。患者往往会说，"我一直很好，直到我得了这种疾病，并且开始恶心和呕吐。"寻找病毒性疾病的前驱症状，并评估患者的糖尿病、胃部手术、胃底折叠术、甲状腺疾病、内分泌及风湿性疾病病史。如果患者有上述病症，应适当予以检测。

    建议检测所有患者的血糖控制和糖化血红蛋白及甲状腺疾病情况。根据可与胃轻瘫疾病症状重叠的自身免疫性、风湿性或神经系统疾病的其他证据表现，遵循直接检测的原则。

    胃轻瘫的诊断
 

    胃轻瘫的诊断金标准为固相胃排空试验。如果无法进行4小时胃排空试验，不要感到气馁，因为在我所在机构，也不能进行该试验。但是建议中固相胃排空仍为最佳诊断性试验，除此之外的外推法均降低敏感性和特异性。4小时胃排空不足50%符合胃轻瘫诊断。

    新型诊断性试验包括13C呼吸试验和无线动力胶囊试验，但是关于这些试验的数据需要验证后方可取代诊断金标准。

    排除其他诊断也是需要关心的问题。建议医师考虑其他诊断。除了糖尿病和风湿性、内分泌、神经系统及术后疾病，应考虑的其他鉴别诊断包括进食性疾病，如厌食和暴食。患有这些疾病的患者检测时可能有胃排空延迟。另一种鉴别诊断是周期性呕吐综合征。我还非常巧合地发现，很多这些患者在用大麻素，他们表现为周期性呕吐症状。当了解病史或进行尿液药物筛查时，可能会发现这些患者应用大麻素。这些症状可能与胃轻瘫症状重叠，需要进一步评估。

    胃轻瘫的治疗

    目前的治疗建议有哪些？

    首先，委员会建议临床医师寻找并校正任何可能由胃轻瘫导致的电解质紊乱。根据患者的电解质特征，可能必须补充肠内营养。

    这些患者应由营养学家或膳食学家评估，以审查他们的饮食摄入，并调查微量元素和常量元素缺乏。

    一些新出现的数据表明，维生素D缺乏有可能导致胃轻瘫。尽管我不相信这种相关性，但是建议这些患者到营养学家处就诊是合理的。如果予患者饮食治疗胃轻瘫，他们会说，"我吃不了任何东西。"我让这些患者少食多餐，摄入低脂、低渣的简单、柔软熟食。

    药物选择

    开始治疗选择之前证明胃轻瘫很重要。

    促动力药，尤其是甲氧氯普胺，是治疗的主要药物。甲氧氯普胺与迟发性运动障碍这种明显的潜在不良反应相关，尽管风险低于1%.持续为用甲氧氯普胺相关的医疗事故诉讼案件做广告的律师们可不会错过这点。我在临床实践中从不凭经验使用甲氧氯普胺，委员会建议证明有胃轻瘫证据后才能开始用促动力治疗。甲氧氯普胺非常有效，效果不大，但是肯定有治疗潜力。随时间推移，该药还可导致快速耐受。临床医师如果使用该药，应监测患者有无神经系统副作用。

    多潘立酮是另一种选择，并且不会导致神经系统副作用。多潘立酮有可能导致高催乳素血症，因此女性有时可能有乳头溢液。最近，有关多潘立酮可用性的问题被提出。美国食品和药物管理局目前正在研究获得多潘立酮的其他途径。如果使用该药，重要的是进行基线ECG检查，因为多潘立酮是一类可导致QT延长的药物。如果患者的QT间期超过470毫秒（男性）或450毫秒（女性），则不宜用多潘立酮。还建议在患者开始用多潘立酮后，应获取随访ECG以确保没有发生QT延长。

    红霉素是另一种用于治疗胃轻瘫的药物。关于红霉素的数据显示，其具有短期有效性，但是通常会发生快速耐受。红霉素是一种促胃动素激动剂，通过增加移行性运动复合波和胃排空而起作用，但是我发现很多患者使用该药时会发生严重的绞痛。酏剂优于片剂，因为胃部的液体排空比药片排空容易。红霉素也可延长QT间期，因此必须监测患者有无这种副作用。红霉素通过CYP3A4途径代谢，因此知道患者使用的其他也通过该途径代谢的药物很重要。

    A型肉毒毒素注射常用于治疗胃轻瘫，尤其是在我们试图通过内镜校正该疾病时。委员会高度建议，目前没有对照试验数据的证据支持常规使用肉毒毒素。

    外科与其他选择

    委员会审查了外科选择，并调查了胃部手术后可能出现的胃部问题。

    在严重衰弱的患者，建议在罕见的情况下，行胃切除术可能有用。可考虑迷走神经切断术和更依赖食物倾泻入空肠的胃部切除，但是这些是手术风险已经增加的患者。通过胃造口术构建胃出口，或经皮内镜下胃造口术放置空肠饲管，是难治性患者的其他选择。在实施这些操作之前均应评估风险。

    编译自："Gastroparesis: New Guidelines."Medscape Gastroenterology.May 23, 2013.