患者郭某，男性，85岁。2011年8月15日因慢性支气管炎急性发作、慢性心力衰竭（心功能Ⅳ级）入院，入院后又发现肺部感染、双侧大量胸腔积液、心包中-大量积液，病情一度危重。经中西医结合治疗20余日，转危为安，病情稳定，准备出院。孰知9月12日开始出现腹胀不适，大便不通，查腹平片提示结肠机械性梗阻，请外科会诊后，予禁食、胃肠减压、肛管排气、大承气汤灌肠、蓖麻油口服、红外线照射、中药包外敷理气，补液维持水电解质平衡。14/9日完善全腹CT提示结肠梗阻，外科建议手术，但风险极高，家属犹豫不决。

    至9月15日治疗约3日余，还试过针刺治疗，但患者病情丝毫没有缓解，腹胀如鼓，按之如皮球，压之疼痛，大便不通。遂与家属进一步沟通，商议下一步治疗。此时病情危重，按西医外科医生所说，只有手术一法，但患者高龄，重病之后，心肺功能很差，麻醉、手术打击、术后感染等诸多关卡可能难以通过，可为谓九死一生；如不进行手术，保守治疗，西医也无特殊方法，则听天由命，恐也难逃一死；也可用尝试中药，但希望亦渺茫。家属经商议后决定“死马当活马医”，要求中药治疗。

    于是9月15日下午开始为患者处方，时见患者高龄，长期肺病，消瘦，疲倦乏力，口干，腹胀如鼓，按之如气球，压之疼痛，大便不通，听诊肠鸣音呈金属调，舌淡暗，苔白微腻而干，脉细滑。

    辨证属气阴两虚，以益气养阴，兼以理气通腑为法，以补中益气汤加减：

    黄芪30g，白术60g，白芍30g，生地30g，柴胡10g，升麻10g，陈皮10g，党参15g，厚朴15g，枳实15g，一剂。维持胃肠减压、肛管排气、大承气汤灌肠等治疗。

    9月16日，患者服药后无明显反应，原方再进一剂，并予甘遂粉酒调外敷神阙。9月17日周六，患者用药后仍无反应，此时又按消化科会诊意见冒风险予行肠镜检查，提示为结肠扭转，我亲见肠道内壁如麻花状，且经肠镜医师试探，阻力很大，无法通过，不敢贸然进镜，以免发生肠穿孔，遂退镜返回病房。我以为没有希望，但勉为其难，原方再进两剂，继续外敷甘遂，其他治疗同前。

    至9月18日周日，患者仍无动静，值班医师及主治医师见肠镜结果后，上午又请外科会诊，再次与家属沟通，讲明病情，外科医生认为有手术探查指征，但家属心意已决，拒绝手术，要求中药保守治疗，值班医师遂按我方案继续处理。孰料中午约13：00患者自行解大便约400ml，腹胀随之减轻，随后又多次解大便，至翌日竟解大便共约2550ml。9月19日我上班听闻消息喜出望外，除停止甘遂外敷神阙外继续原来的治疗。9月20日患者又解大便约1700ml，腹胀明显消退，患者也笑逐颜开。后患者每日均有大便，原方黄芪、白术、白芍、枳实、厚朴等减量再进，多次复查腹平片提示肠梗阻明显好转。后又加入当归养血润肠、莱菔子理气通便，调理至10月4日顺利出院。出院后又服用中药10余日，并嘱咐服用麻仁软胶囊，随访月余，病情稳定，在老入院安居。

    按：肠梗阻是外科常见的急腹症之一，发展快、病情重。按发病原因一般分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻；本患者主要考虑为肠扭转导致的完全性的机械性结肠梗阻。西医治疗一般先予保守治疗，如胃肠减压，补充水、电解质，纠正酸中毒，抗感染，抗休克等，保守治疗无效则采取手术治疗。但绝大多数机械性肠梗阻需作外科手术治疗。

    肠梗阻在中医应属肠结范畴，肠结之病名，首见于张锡纯《医学衷中参西录》，主要是指腹胀疼痛，大便不通的症状。张氏主要以硝菔通结汤、赭遂攻结汤及通结用葱白熨法和三承气汤来治疗。

    本患者高龄，阴气自半，又加久病，脏气更虚。《内经》有云：“中气不足，溲便为之变。” 大肠中糟粕之运行排泄、肠道自然下行之气机正常与否，主要在于脾之健运与否，脾气健则能升清气而降浊气，气机自然顺畅，患者脾气亏虚，传导无力，大肠糟粕难以下行；又“肺与大肠相表里”，患者久患肺病，肺气亏虚，宣降失常，大肠传导失司，加重病情；形体消瘦、口干、脉细，阴虚无疑，所谓“无水舟停”，亦是原因之一；而实邪内阻，更使气机不畅。故本患者以气阴两虚为主，兼有实邪内阻，为正虚邪实，治疗不可单纯攻邪，否则有邪祛正脱之险，唯有攻补兼施，以补为攻，才有希望。处方以益气养阴为主，理气通腑为辅，以补中益气汤补益中气，斡旋中焦气机， 重用白术， 运化脾阳，复其升清降浊之能；重用生地、白芍养阴润肠；枳实、厚朴理气通腑，配合甘遂外敷，内外合治，竟获疗效，实属幸运。

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