【DOCX】消化内科6床 首次病程记录表（详细的病程记录，好东西！） - 医学资源下载
资源作者：枫叶美丽
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消化内科6床 首次病程记录表（详细的病程记录，好东西！） 消化内科6床 首次病程记录?? 病历 病例特点：1.中年女性，急性起病。 ????????????????? 2.患者因“上腹部疼痛1个月，加重2天”入院。患者1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质不详，夜间疼痛加剧，进食后缓解。偶有黑便，大便成形、略干燥，每日排便1次，偶有恶心。无呕吐，无反酸、嗳气，无发热、畏寒。自述曾服用“止痛药”（具体不详）进行治疗，症状并未好转。2天前上腹痛加剧，并放射至右肩部、左腰部。来我院就诊，行胃镜检查提示“消化道溃疡”（病理待报） ，收入我科。患者患病以来，精神欠佳，睡眠不良，胃纳较差，体重较患病前未有改变，小便正常。 ??????????????????3.既往史：既往体健，胃病史不详，预防接种史不详。无外伤史，无手术史，无食物及药物过敏史，无高血压史，无糖尿病史。 ????????????????? 4.查体：口唇红润，结膜外观正常。浅表淋巴结未触及。腹平，上腹部压痛，剑突下尤甚，无明显反跳痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音亢进，6次/分，移动性浊音（—）。 ???????????????? 5.辅助检查：超声示肝胆、胰脾、肾、子宫附件未见明显异常。 初步诊断：消化性溃疡。 诊断依据：1.上腹部疼痛1个月，加重2天。2.夜间疼痛加剧，进食后缓解。3.上腹部压痛，剑突下尤甚。 鉴别诊断：1.上消化道肿瘤：支持点：腹痛，纳差，精神欠佳；不支持点：浅表淋巴结未肿大。结论：不排除。 ??????????????????2.功能性消化不良：支持点：腹痛；不支持点：腹部无灼热感及早饱感。结论：基本排除。 诊疗计划：：1.专科护理常规，完善相关检查，如胃镜，病理活检，CEA等，以明确诊断。2.予以抑酸，胃粘膜保护，营养支持等对症治疗。 3.请示上级医生指导治疗。 消化内科6床 首次病程记录表（详细的病程记录，好东西！）

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