摘要：目的探讨无张力疝修补术在老年急性腹股沟嵌顿疝中临床应用的疗效和可行性。方法回顾性分析2013年6月至2015年6月53例急性腹股沟嵌顿疝行一期无张力疝修补术的临床资料。结果老年腹股沟嵌顿疝患者急诊在区域阻滞麻醉下一期行无张力疝修补术是安全、可靠的。结论老年急性腹股沟嵌顿疝在区域阻滞麻醉下一期行无张力疝修补术可以在基层医院推广应用。

关键词：老年嵌顿疝；腹股沟；区域阻滞麻醉；疝修补术

目前在对腹股沟嵌顿疝一期行无张力修补术的问题上临床多持肯定观点，但是在对于老年急性嵌顿疝是否也可一期行无张力修补术在基层医院临床应用中仍较保守，保守主要是考虑补片应用后感染因素。采用补片修补腹壁缺损虽然降低了复发率，但由于炎性反应可增加局部并发症发生率，尽管伤口感染率没有增加，补片的存在还是给治疗感染增加了困难［1-3］。近年来，特别是第三代轻量型部分可吸收复合网片的应用，使无张力修补术有了更高的可靠性、更低的感染发生率。本文回顾我院2013年6月至2015年6月53例老年急性腹股沟嵌顿疝行一期无张力疝修补术的临床资料，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

53例急性腹股沟嵌顿疝老年患者，其中男性38例、女性15例，年龄67~84(中位年龄76)岁，嵌顿时间40min~18h，均行手法复位失败，其中分型：斜疝19例、直疝34例。腹股沟疝病史2月~7年。以上患者中合并糖尿病9例、冠状动脉粥样硬化性心脏病7例、肝硬化2例、慢性阻塞性肺疾病3例、糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病11例、冠状动脉粥样硬化性心脏病合并慢性阻塞性肺疾病5例、慢性阻塞性肺疾病合并肝硬化1例。患前列腺增生症13例、长期慢性便秘患者27例。患者疝嵌顿内容物为大网膜17例、肠管31例、大网膜并肠管5例，均无肠管坏死，使用第三代轻量型部分可吸收复合网片。

二、方法与体会

腹股疝的无张力修补术手术方法已经成熟，但就老年患者嵌顿疝手术方法上我们有如**会：①建议采用区域阻滞麻醉，其术前准备时间短，操作简单，安全性高，术后恢复快，对身体内环境和生理功能影响小，麻醉相关并发症发生率低等优点，因此特别适用于老年患者。②游离疝囊至颈部，横断疝囊的位置距疝囊颈约3cm最佳，如果过长填充时会留下较多疝囊壁组织，造成填充后疝囊壁组织长过填充物，活动度过大，给复发留下囊壁组织间隙。③用庆大霉素、甲硝唑、聚维酮碘、生理盐水冲洗术野后修补，冲洗步骤要在游离腹膜前间隙之前完成，防止液体残留在腹膜前间隙，增加术后感染的机会。用干纱布拭尽创面。④老年患者往往合并其他腹内压增高的疾病，腹股沟管后壁薄弱明显，内环口松弛，因此选用第三代轻量型部分可吸收双层立体补片式无张力疝修补术更牢靠，抗腹压力强，手术效果好［4］，我们所用的修补材料由聚丙烯单丝做成，孔距可达3~4mm，不易隐藏细菌，白细胞可自由通过，具有较好的抵御感染能力，不仅不增加感染机会，还可能降低感染率，其具有良好的组织相容性，能**成纤维母细胞，促进组织纤维化增生，排异反应低，具有更好的腹壁顺应性、更低的疼痛发生率、更小的组织收缩、强度足够安全可靠。⑤正确理解耻骨肌孔的概念，无张力修补要遵循对耻骨肌孔薄弱区域全面修复原则。在术中如发现疝环太大，应先对腹横筋膜进行修补这样是为了使疝环口缩小，先把网塞放入，我们经验对于一个缺损较大的腹股沟疝最多放两个网塞，坚决反对同时应用多个聚丙烯充填物进行修补，因为这样会引起更高比例的术后疼痛和异物感并增加患者医疗费用。⑥老年腹股沟疝一般均选用加强腹股沟管后壁、网塞填充内还口、腹膜前间隙放置补片的三合一立体式修补，因斜疝、直疝、股疝的3个潜在缺损薄弱区均位于耻骨肌孔区，应对耻骨肌孔区充分覆盖于，从而对潜在缺损薄弱区进行整体修补。手术时要注意补片放置适当松弛，固定时不要拉的太紧。⑦手术操作中全部使用可吸收缝线，减少丝线线结反应，因老年腹股疝多为Ⅲ~Ⅳ为主，建议连续缝合固定，并在缝合固定平片时最好缝合2~3股编织网线，避免因缝线撕裂网线后导致术后发生网片移位直接引发疝复发可能。这样能使锥形填充物充分发挥其填充作用。用锥尖与横断的疝囊口的中点缝合，固定疝囊不会滑动偏移，防止造成另一侧疝囊间隙过大，给复发留下隐患[5]。⑧对于有以下情况患者不宜行腹膜前间隙修补：Retzius间隙有手术史如膀胱、前列腺、妇产科术后；Bogros间隙手术史如髂血管术后、阑尾术后，本组患者有3例患者因此未行腹膜前间隙修补。⑨手术中是否放置引流管：依据李东等对162例嵌顿疝患者疝囊中渗出液进行细菌培养结果显示嵌顿时间超过12h渗出液细菌培养阳性检出率23.55%，而嵌顿时间小于12h的渗出液细菌检出阳性率仅为4.2%，两者存在差异并有统计学意义，所以结合我院疝囊中的渗出液细菌培养情况，对嵌顿时间大于12小时、术中出血渗出多的患者常规放置引流，将硅胶引流管沿其纵轴方向，剪成两瓣，一瓣放置在修补腹股沟管后壁平片上方，另一瓣放置在腹外斜肌腱膜上方、皮下，无特殊情况引流管应在48h内拔除。⑩手术前均预防性应用抗生素，根据我们经验及疝囊液药敏培养结果应选用二代头孢类抗生素应用3~5天左右。

三、疝囊渗液细菌培养结果

我们对所有病例疝囊中的渗出液进行了细菌培养，渗出液细菌培养阳性3例(均为嵌顿时间>12h患者，共25例），阳性检出率12%(3/25)，大肠杆菌2例、脆弱拟杆菌1例。

四、随访

通过电话随访及门诊复诊随访，最长随访时间1年，最短随访时间3个月，随访率为98.9％。观察指标及随访：数据指标包括手术时间、恢复自主活动时间、住院时间。并发症发生率：术后疼痛、阴囊肿胀、脂肪液化、切口感染、复发等。

五、结果

术后总并发症发生率4.3％（阴囊肿胀1例、脂肪液化1例），无手术部位疼痛不适及异物感，无复发者，平均住院日8天。

六、讨论

老年人肌体组织呈现退化趋势，肌肉、腱膜组织变得薄弱，当各种原因引起腹压增高时，腹股沟区内环口的生理性嵌闭机制失效，在薄弱的耻骨肌孔区仅一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力，导致腹股沟疝的出现[6]；同时老年腹股疝解剖学特点认为：覆盖在耻骨肌孔精索上区内外侧三角（即内环区域）和内侧三角（即Hesselbach三角）的腹横筋膜较为薄弱，表现为疝囊较大，疝内容物突出较多，另外由于腹横筋膜和腹膜构成的疝环弹性很差，内容物突出后不易还纳，易造成疝嵌顿[7]，如不能及时处理极易造成肠管坏死，此时再行处理难度增大，手术风险高，并发症多，疝复发机率高。随着时代进步，腹股沟嵌顿疝造成肠坏死的情况较前明显下降，但老龄化社会的到来，老年患者腹股沟嵌顿疝逐年增加，而且高龄患者越来越多，大多数老年患者合并如高血压、冠心病等多种其他疾病，如何在老年患者生命安全的前提下，尽快的对嵌顿的疝内容物进行回纳，防止肠坏死，修补薄弱区域防止疝复发，同时也让手术风险降到最低，术后尽快恢复减少并发症的发生，是目前基层医院普通外科医师对老年嵌顿疝治疗的首要关注点。而使用第三代轻量型部分可吸收复合网片对无肠管坏死的老年腹股沟嵌顿疝患者在区域阻滞麻醉下一期行无张力疝修补术，能明显降低手术风险，缩短术后恢复时间，减少术后并发症发生，通过本组资料的分析及我们的实践，认为无张力疝修补术在腹股沟嵌顿性疝中的应用是安全可行的。

参考文献

[1]TolinoMJ，T**oloniDE，RatttoR，等．腹壁疝补片修补相关感染：病理学、治疗和结局[J].中国实用外科杂志，2010，30（12）：1057-1062．

[2]MizrahiH,ParkerMC.Managementofasymptomaticinguinalhernia:asystematicreviewoftheevidence[J].ArchSurg,2012,147(3):277-281.

[3]BuenoLledóJ,SosaQuesadaY,GomezIGavaraI,etal.Prosthetieinfectionafterhernioplasty.Fiveyearsexperience[J].CirEsp,2009,85(3):158-164.

[4]TanakaN,UchidaN，OgiharaH，etal.Clinicalstudyofinguinalandfemoralincarceratedhernias[J].SurgToday,2010,40(12):1144-1147.

[5]牛清海，王晓东.老年开放式无张力疝修补术和传统疝修补术临床疗效比较（附126）[J].新疆医学，2014，44(7)：75-77.

[6]刘晓文.老年腹股沟疝的特点与治疗体会[J].实用医学杂志，2005,21(16):1828-1829.

[7]唐健雄.老年腹股沟疝的特点和术式选择[J].临床外科杂志，2008，16(4):224-226.

焦伟男13563279787