在危重病人的治疗过程中,往往用心室的舒张末容积或压力代表心室的前负荷。如果病人的循环功能不稳定,尤其是表现出心脏功能不全的病人,对前负荷的调节是临床上应首先进行的治疗措施之一。病人可出现肺部啰音和呼吸困难。针对这种情况的传统治疗方法是脱水、利尿,减少心脏前负荷。但是,过分地降低心脏的前负荷实际上是破坏了机体对心功能不全的代偿能力。心室舒张末容积减少,导致心输出量(CO)的明显下降。
所以,即使是在心脏功能不全的情况下,只强调降低心脏前负荷是片面的。将此时的治疗称为调整心脏前负荷更为恰当。
U危重病人的情况往往比较复杂。常常因为机械通气急性呼吸窘迫综合征(**S)、感染等因素使肺水肿甚至全身水肿的原因不易鉴别。如果病人原来有较为明确的心脏疾病的历史,同时有肺部感染的存在,很容易将治疗引向盲目脱水和利尿,甚至可能出现医源性低容量性休克。所以,应用血流动力学监测指导治疗在危重病人的治疗中是非常重要的。危重病人心脏前负荷指标的理想水平可能与书本上所说的正常范围有一定区别,而且在不同的病程阶段,心脏对前负荷的要求也不同。所以动态、连续的监测,并实时地反馈性指导临床治疗是非常重要心室的顺应性的变化是影响调整心室顺应性的重要因素。调整心脏前负荷的理想结果是可维持舒张末容积,而同时压力指标不至于过分升高。如果不能进行床旁的心室容量监测,可以通过对CO和肺动脉嵌顿压力(PAWP)的连续观察及其对容量负荷的反应结果和间接地了解心室容量和顺应性的变化关系。可以在较短时间内(15分钟)输入一定量的液体(250~300ml),同时观察CO和PAWP的改变。如果在CO升高的同时PAWP不变或升高后又很快回到原来水平,提示心室顺应性曲线正处于较平缓的部位,可继续进行扩容治疗。这时,可以尽量利用扩容所导致的心室前负荷的增加和缓解由于较感神经兴奋性代偿性增强造成的外周血管收缩(也就是减低心室后负荷)的作用而增加每搏输出量。
如果在较少的输液的同时PAWP即有大幅度上升,提示心室的顺应性下降,心室的运动状态已经处于顺应性曲线较垂直的部位,若继续输液舒张末压力的增加要明显超过舒张末容积的增大。压力的增加不仅可导致相应部位的器官和组织的水肿,而且还可因为增加了心室内压使冠状动脉的灌注压力梯度减少,造成心肌供血的减少。在这种情况下,如果是由于心室顺应性的下降,心脏前负荷仍然不足,若要增加CO,可在缓慢扩容之前或同时应用增加心室顺应性的药物,如硝普钠、硝酸甘油等,以期望在容积增加的同时压力不至于明显增加。如果病人已经出现血压的降低,则应结合使用心脏正性肌力药物。