渥太华——加拿大研究者指出，初级保健医师把心脏瓣膜置换患者的抗凝药从华法林转换到新型药物如达比加群，可能给患者带来生命危险。渥太华大学心脏研究所的Joel Price医生及同事报告了2例女性患者瓣膜置入多年来服用华法林效果良好，转换到达比加群后发生了瓣膜血栓。

    “达比加群被批准只用于非瓣膜性房颤患者，但是人们开始探索适应症外的应用，因为大家认为该药使用方便。”高级研究者Munir Boodhwani医生说，“适应症外用药具有隐患，抗凝药管理涉及多个学科的专业人士培训，如血液科医生、家庭医生、内科医生以及心血管医生。达比加群等新药在这些领域的应用可能很有前景，但是，需要开展剂量研究和临床试验来证实安全性和有效性，在此之前，适应症外用药非常不成熟、有潜在危险，应该避免。患者可能发生了瓣膜血栓而死亡，而自己却不知晓这个索命原因。”

    达比加群及其他抗凝新药被批准用于深静脉血栓，Price等人不是第一个对达比加群等新药用法表示担忧的人。澳大利亚曾警告将华法林转换为达比加群导致患者出血事件，澳当局强烈要求医生谨慎评估新药对患者的适宜性，即使是在适应症范围内使用。

    Price等人所描述的这2例病例刊登在2012年9月26日JACC杂志的读者来信中。

    第1例患者是51岁女性，8年前置入机械主动脉瓣，服用华法林依从性良好，没有不良事件。以“进行性劳力性呼吸困难4周”为主诉就诊，就诊前2个月她的全科医生曾用达比加群（150 mg，每日2次）替换华法林抗凝。超声示主动脉瓣严重狭窄、左室功能严重紊乱、瓣膜上可能有血块。患者发生心源性休克被转入渥太华心脏研究所，立即送入手术室，患者的部分凝血活酶时间（aPTT）为27秒，手术中发生心脏骤停。手术探查后经食管超声心动图（TEE）证实主动脉瓣有多个血块，已安全移除。体外循环同时进行透析以减少患者循环血中达比加群的浓度，但仍发生了广泛的凝血功能障碍。幸运的是，患者术后没有发生并发症，终末器官完全恢复。

    第2例患者是59岁女性，2007年接受机械二尖瓣替换术治疗风湿性疾病并进行常规随访。5年来一直使用华法林抗凝，没有任何并发症。3个月前，家庭医生把抗凝药换成达比加群（150 mg，每日2次），1个月后患者发生进行性呼吸困难。TEE显示患者心脏瓣膜有大块血栓，aPTT是54秒。停用达比加群3天后患者被送入手术室，发现大量二尖瓣血栓，施行二尖瓣置换术和三尖瓣修复术，患者安全康复。

    Price等人强调，这两例患者使用华法林抗凝，多年内都没发生血栓或出血事件，转换为达比加群1个月患者产生症状并被诊断有血栓形成。“其间的联系是否为偶然还不能肯定，但是具有高度的提示性。”他们观察到。1例患者没有达到充分抗凝，1例患者aPTT达到治疗水平但仍发生血栓“强调检测药物具体适应性的重要性，房颤的血栓风险可能小于机械瓣膜特别是二尖瓣。”他们写道。

    “有关华法林的使用剂量和治疗反应有大量的数据和临床经验，但达比加群的数据非常少。在有良好设计的临床研究数据得出来之前，应该避免新药的适应症外使用。”他们强调在这方面有一项II期试验剂量研究——RE-ALIGN研究正在进行，观察达比加群用于机械瓣膜置入患者，剂量150～330mg，每日2次，根据肾功能和Hemoclot试验调整剂量。