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糖尿病神经病变的治疗进展

2012-08-29 15:55 阅读:3264 来源:爱爱医 责任编辑:潘乐乐
[导读] 糖尿病神经病变(DN)是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍,造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的全身病变,它是糖尿病(DM)最常见的慢性并发症之一,病变涉及全身各部位的神经,但主要分为中枢神经系统(脑、脊髓)及周围神经系统,后者较常见。 1.DN

    糖尿病神经病变(DN)是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱、微循环障碍,造成神经缺血、缺氧而逐渐发生的全身病变,它是糖尿病(DM)最常见的慢性并发症之一,病变涉及全身各部位的神经,但主要分为中枢神经系统(脑、脊髓)及周围神经系统,后者较常见。

    1.DN的流行病学特征

    DN患病率较高,各研究统计相差较大,可能受诊断标准、检测方法及调查对象的年龄、病程、生活方式、种族、糖尿病类型等的影响。询问门诊糖尿病患者有神经病变相关主诉者为25%;经音叉震动觉检查阳性率为50%;根据电生理检查,DN 患病率可增至80%;经复杂的周围感觉神经与自主神经功能检查阳性率高达90%。国内文献显示初诊糖尿病患者DN患病率为15%。

    另一项以24496例住院糖尿病患者为对象的多中心研究分析发现,糖尿病人群中周围神经病变(DPN)患病率为60.3%,2型糖尿病患者患病率更高,达61.8%。STENO-2研究显示,尽管进行强化综合干预治疗,平均随访13.3年,仍有55%的DPN 和49%自主神经病变进展。吸烟、年龄超过40岁及血糖控制差者DN患病率更高。有研究统计显示,年龄>40岁的吸烟糖尿病人群,患病率在50%~85%之间波动。糖尿病病程>20年,患病率高达72%。性别对DN患病率无明显影响,男女比为1.1:1。

    种族不同,DN患病率亦不同。研究发现,亚洲人群较白种人糖尿病发病年龄早,因此糖尿病并发症在年轻亚洲人中较普遍。另一研究显示白种人的感觉运动神经病变患病率比其他种族高。1型糖尿病与2型糖尿病的患病率基本相似,差异在于 DPN发生部位不一致。1型糖尿病患者发病年龄小,病程长,心血管自主神经病变与多发性神经病变共存更为常见。2型糖尿病慢性痛性多发性神经病变较为普遍。

    2.DN的基本分类和临床表现

    根据发病部位、病理、临床表现的不同,分类方法亦有不同。综合多数学者分类方法,进行如下归纳:

    2.1 肢体周围神经病变

    表现为神经痛和神经病。神经痛指受累的感觉神经分布区发生疼痛,而神经传导功能正常,神经主质无明显变化,可出现痛性神经病变综合症,表现电击样、针刺样或烧灼样疼痛。神经病指糖代谢障碍引起的周围神经变性,存在神经传导功能障碍,可伴或不伴疼痛。

    对称性多发性神经病 指感觉、运动及植物神经纤维病变,离神经胞体最远的轴突最先受侵,四肢远端部受侵最早且最严重。

    区域性神经病综合症 局限性皮肤渐进性坏死、DM肌萎缩、DM胸腹部神经病。 DM肌萎缩又称为近端运动神经病,表现已下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征,但无感觉障碍。压力性瘫痪DM患者外周神经易受压力的作用,导致软组织损伤及关节活动障碍,使脊髓脊神经根、正中神经等发生损伤,又称之为卡压综合症。

    2.2 自主神经病变

    可同时累及多个系统,出现相应部位病变。临床表现主要有心动过速、神经性便秘腹泻、胃肠轻瘫、神经性膀胱、性功能障碍、泌汗异常、呼吸暂停等。

    2.3 颅神经病变

    可单发或多发,多为急性起病,由供应神经的小血管阻塞造成的缺血性单神经病变,一根或多根周围神经干受侵,往往不对称,大部分可数周内恢复。 病变常累及视神经、面神经、听神经等。

    2.4 中枢神经系统病变

    包括脊髓病变、锥体束损伤、DM大脑白质脱髓鞘及DM白质脑病等。

    DM脊髓病变 由于脊髓血供特点,病变多在胸段脊髓。

    DM锥体束损伤 包括皮质脊髓束与皮质脑干束等病变。

    DM大脑白质脱髓鞘 头颅MRI检查显示脑白质(卵圆中心、胼胝体等)脱髓鞘影像。临床表现为失眠、记忆力减退、反应迟钝等。

    DM白质脑病 头颅MRI显示严重的白质脱髓鞘影像改变,伴认知能力下降。多发生于病程迁延或代谢控制不良的老年患者。临床表现为睡眠障碍、抑郁、焦虑、情感异常和认知功能障碍等精神神经症状。

    3.DN的诊断与筛查

    DN累及部位广泛,诊断的方法、手段各异。有些可通过病史及临床表现来诊断,有些需要电生理辅助检查方法方能诊断,有些还需要排除其它原因引起的神经病变诊断才能建立。因此,提出以下项目进行综合分析:①必须有糖尿病证据或至少有糖耐量异常;②神经病变的症状、体征;③DN相关辅助检查;④排除其他原因引起的神经损伤。

    DN的筛查方法很多,如下肢神经损害评分表(NIS—LL)、密西根神经病变筛选表 (MNSI)、密西根糖尿病性周围神经病评分表(MDNS)、神经残疾评分表(NDS)、神经系统症状评分(NSS)和多伦多临床评分系统(TCSS)等。还有一些形态学检查,如神经活检、皮肤活检等,目前多用于基础实验室研究。糖尿病神经病变中,以自主神经、颅神经和中枢神经病变因发病率相对较低,且因缺乏统一的诊断标准和检测方法,是目前医学的一片空白领域。临床神经生理学中已有相应的检查:脑、末梢运动神经、感觉神经(以深感觉为主的系统)、神经肌接头、肌肉视觉及听觉系统等。

    4.DN的治疗

    针对DN的发病机制,采取综合干预措施,目的在于缓解症状,提高生活质量。 DN治疗药物较多,效果不一。

    4.1 药物治疗

    营养神经药物:包括甲钴胺、菸酸、肌醇、全反式维甲酸等。外源性神经因子包括神经生长因子、神经营养因子-3、胰岛素样生长因子(IGF)等。

    改善周围组织血供:
    ①前列腺素E1(PGEl)及其类似物如前列地尔、西洛他唑等,能扩张外周血管,增加神经内膜血流,促进神经组织增生,改善DN的自觉症状及神经传导速度;
    ②前列环素(PGl2)衍生物如贝前列素钠,具有抑制血小板聚集,扩张血管,保护血管内皮,抑制血管平滑肌增殖等作用;
    ③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)能够通过增加神经血流量和神经内毛细血管密度,阻止AⅡ的产生和缓激肽的衰减,从而改善神经缺血缺氧,促进血管舒张;AⅡ除了具有缩血管的功能外,还可以促进醛固酮的释放,因此ACEI和ARB抑制A Ⅱ还可以产生额外受益;
    ④α肾上腺能受体阻滞剂如酚妥拉明等;
    ⑤胆碱受体阻断药如山莨菪碱等;
    ⑥醛固酮受体阻滞剂拮抗醛固酮损伤压力反射、降低动静脉顺应性等负性作用;
    ⑦抗血小板药物,如双嘧达莫、阿司匹林等;
    ⑧其他,如胰激肽原酶肠溶片等。

    抗氧化剂:如α-硫辛酸、维生素E、维生素C、谷胱甘肽、己酮可可豆碱及超氧化物歧化酶等,减少自由基形成,降低脂质过氧化,缓解内皮功能紊乱。

    醛糖还原酶抑制剂(ARI):如索比尼(Sorbinil)、非达司他(Fidarestat)、依帕司他(Epalrestat)等能够减少进入多元醇通路的葡萄糖,促进神经再生。

    其他药物:有神经节苷脂(Ganglioside)、亚麻酸、AGEs抑制剂氨基胍、PKC抑制剂、百里香醌、丁子香酚、免疫抑制剂、小牛血去蛋白提取物和C肽等。

    4.2 痛性神经病变的治疗

    单药缓解疼痛作用有限,有时需联用多种药物。对疼痛做横断面调查显示,联合抗抑郁药物阿米替林、抗惊厥药拉莫三嗪、非甾体抗炎药、阿片类药物吗啡、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及5一羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂等多种药物,极少患者能达到疼痛完全缓解。

    5.小结

    DN是糖尿病常见而复杂的并发症,可涉及整个神经系统的不同部位,临床表现各异,其发生、发展与血糖控制理想与否密切相关。发病率与病程相关,常在糖尿病诊断10年内出现明显的临床症状和体征,晚期治疗复杂。目前,该病的研究是国内外专家关注的热点问题之一。临床医师应根据临床表现谨慎诊断,制定个体化治疗方案。(河南省人民医院 作者:赵志刚)


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