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肿瘤微问答| 结直肠癌术前同步放化疗和单纯化疗哪个更有利?

2015-09-29 23:19 阅读:1536 来源:医脉通 作者:林* 责任编辑:林夕
[导读] 医脉通肿瘤微问答节目第一期,非常荣幸请到中山大学肿瘤医院的陈功教授。

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    陈功教授

    问:术前同步放化疗和单纯化疗或手术哪个更有利,您怎么看待?

    陈功教授:这个问题是针对目前直肠癌或者是局部进展期直肠癌的一个问题,我们知道到今天为止,对于临床分期是Ⅱ期或者Ⅲ期局部进展的直肠癌,就是T3以上或者是淋巴结阳性的病人,按照欧洲或者美国的指南,我们推荐的标准治疗模式都是术前的同步放化疗。术前同步放化疗很大的好处就是能够降低局部复发。因为我们知道如果直肠癌在盆腔,尤其是中低位的直肠癌在盆腔里的话,由于盆腔里面具有非常特殊的解剖结构,外科医生很难有很大的空间去操作,所以也不可能把这个手术切的非常宽。我们所谓的切缘一般都以毫米来计算,如果肿瘤一旦到了一定程度,那么无论是本事再大的外科医生,做手术根治性的程度都会受到影响。所以就会考虑我们能否做新辅助治疗,让肿瘤减小。在新辅助治疗出现以前,手术的局部复发率是比较高的,直肠癌的病人一旦局部复发会非常痛苦。病人的症状很明显,再加上如果是做完手术局部复发以后,由于解剖的改变、纤维化还有血管的改变会对后面的治疗带来严重干扰,所以我们在想能不能提前预防。

    同步放化疗确实能使局部复发率明显降低,但是带来很严重的问题。因为放射治疗对组织的影响是远期的,近期可能看不出来,除了会增加手术的并发症,增加手术的难度,比如增加伤口愈合的难度,从远期的角度来讲还会影响病人的功能,引发病人放射性肠炎,神经功能、性功能、膀胱功能及控便功能都会受到明显的影响。所以我们在想,既然放疗副作用那么大,能不能用另外一种方法来替代,自然而然就会想到化疗。

    所以从最近这些年开始,陆陆续续有人开始做单纯化疗。由于放疗需要很特殊的设备跟技术,尤其在中国不是每家医院都有放疗设备,因此相比之下,化疗更加容易普及。所以有很多的研究在开展,研究能不能用单纯化疗来达到同样的效果,又降期又减少局部复发率。最早的研究是在美国纽约的Sloan-Kettering研究所,其实才做了30例。该研究用FOL**+贝伐单抗,化疗三个月以后去做手术,大概百分之百的病人能够达到完全R0切除,其中有25%的病人达到了肿瘤的完全缓解(PCR),这让我们觉得非常振奋。而且这些病人在随访4年以后没有一个出现局部复发的。所以基于这个研究他们现在在美国开展了另外的一个研究PROSPECT,就是想来验证单纯化疗跟同步放化疗来比较效果怎么样。我们中国也做了类似的研究,今年刚刚在ASCO做了报告的是来自中山大学第六附属医院汪建平校长牵头的FOWARC研究,其中有两个组比较了单纯FOL**化疗跟5FU的同步放化疗,最后结果表明,近期疗效是很类似的,有32%的病人肿瘤能够明显的退缩,而有10%的病人能够完全退缩。

    所以术前化疗替代同步放化疗应该是很有前景的一个治疗模式。但是我们还是要注意,一般位置越高的病人,我们可以考虑单纯的化疗、不要放疗,但是如果肿瘤位置低,比如在腹膜返折以下,或者是极低位的或者局部分期、T分期比较晚的病人,比如说到了中上段的T4A或者是下段的T4B,可能要比较慎重的来选择全身化疗替代同步放化疗。因为全身化疗原发肿瘤的退缩相对同步放化疗毕竟还是要稍微差一点。在美国的研究中,是不入组五公分以下的直肠癌的,也不入组T4B的病人,所以这点可能是要去甄别。全身化疗肯定有它的好处,不用放疗所以毒性会小。但是如果还是优先考疗效,我个人的推荐就是,如果位置比较高的,比如说中高位的直肠癌,分期不是太晚,是T3或者N阳性的病人,倒是可以尝试考虑用术前化疗来替代术前的同步放化疗。

   


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