传统脑肿瘤切除术VS清醒开颅术

    传统的脑肿瘤切除术采用全身麻醉，病人在手术中完全没有知觉，外科医生全凭个人经验，无法精确的给肿瘤定位，也无法在手术中判断是否损伤了病人的语言区和运动区，无形中增加了手术的风险。

    而实施清醒开颅术，使得医生通过和病人的交流，探测出大脑内哪些部位是“禁区”,这样就能防止在切除肿瘤中误切这些重要功能区，也就能避免手术后瘫痪、失语的严重后果。另一方面，也是由于开颅手术患者的痛觉反应主要源于头皮和硬脑膜的感觉神经，脑部本身没有疼痛神经，从而为局部浸润麻醉下清醒开颅提供了理论基础。

    麻醉方法和药物

    文献报道将**和丙泊酚两者联合应用，依据其药代动力学的特点，调整药物的输注速度，使患者在手术过程中处于睡眠-清醒-睡眠（AAA）3阶段。具体方案：术前应用**0.04 mg/kg以发挥其抗焦虑、顺行遗忘等作用，避免患者对手术过程的不良记忆。后以微量泵持续静脉输注**0.03 ——0.05 μg/（kg.min） 和丙泊酚75——100 μg/（kg.min），开始以高值输注。患者入睡后以0.2%罗哌卡因局部浸润麻醉上头皮钉处及开颅切口缘。开颅骨时适当加深麻醉，进入颅内逐渐减少药物泵入，直到切肿瘤时让患者完全清醒。在给予皮层直接电**的同时，通过语言测试（连续计数法）和观察肢体活动情况，用于大脑皮质功能定位，或在切除大脑皮质功能区肿瘤时监测可能损伤的功能区，最大限度地保护脑功能。病灶切除后，加深麻醉让患者再度进入睡眠状态，直到手术结束，停止输注药物，患者清醒送入麻醉恢复室（PACU）。

    除此之外，最新用于术中唤醒的一种药物是右旋美托嘧啶，它具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，并且没有呼吸抑制作用，使它成为一种很受麻醉医生青睐的药物，用于保持意识下的镇静、镇痛，或者用于功能区测试需要唤醒的镇静、抗焦虑。一些报道描述了成功将右旋美托嘧啶用于开颅手术术中唤醒。右旋美托嘧啶的药理学为行大脑皮层功能投射区手术和癫痫病灶的切除，需要术中唤醒完成神经测试实验提供足够镇静和麻醉深度。

    气道管理

    临床上AAA技术中的气道管理有多种方法。很多医疗中心仅仅是通过供氧或者是放置一鼻烟通气道来支持病人的自主呼吸。另外也有应用喉罩、非损伤性正压通气、双相正压通气或者适当的辅助通气和压力支持通气的报道。

    病例筛选

    选择年龄适中、心肺功能良好、患者心理承受能力较强的患者，以确保清醒时手术的安全和术中的自如配合。对于那些不能合作以及有语言障碍或者思维混乱的患者，不能行清醒开颅手术。

    禁忌症

    神志不清或精神障碍；交流困难；过度忧虑；低位枕部肿瘤者；与硬脑膜有明显粘连的病灶；肥胖、呼吸功能不好的患者；俯卧位的患者；不熟练的神经外科医师和麻醉科医师。

    总之，麻醉医师在手术过程中必须充分的镇痛﹑镇静，维持术中血流动力学，颅内压和脑灌注压的稳定，保证脑氧供和氧耗的平衡，提供安全的气道管理，才能使手术麻醉的并发症及神经功能损伤降低到最小。