在2014中国脑卒中大会的缺血性卒中热点论坛上，首都医科大学附属北京天坛医院、国家神经系统疾病临床研究中心的王伊龙教授就急性缺血性卒中患者血压管理进行了讨论。

    急性期降压

    最近，欧洲卒中大会上公布的ENOS试验和几个有关脑出血急性期降压的临床试验为急性期血压在临床的应用方面提供了新的循证医学证据。在这里，我从两个方面来汇报一下卒中患者的血压管理，第一个是超早期血压管理，一般是在48小时内该不该降血压、怎么管理、到底用哪些循证医学证据。有的推荐是24小时以后，具体的推荐是稳定以后、稳定期或恢复稳定期，我们遵循个体化的情况。稳定后的血压进入早期二级预防阶段，毫无置疑早期达标获益更大。

    急性期降压所有的争议来自于bayliss效应，大家都非常熟悉bayliss曲线的曲线。在我们的血压波动在600mmHg和150mmHg之间的时候，我们的脑灌注压相对平衡，靠bayliss曲线进行代偿，这个代偿在长期慢性高血压病人中，曲线右移；在急性期发病的病人中，尤其是缺血性卒中病人发病过程中，这个平台相对变成一个直线，也就是说脑血管弹性像钢管一样，血压直接转换成了脑灌注压。所以对于脑的高灌注和对于急性期过渡降压可能会加重脑的高患或进一步的缺血，所以在急性期自动调节受损一直是一个非常大的问题，因此在急性期的降压也收到了非常大的挑战。

    最近，在《柳叶刀?神经病学》杂志上发表了一项调查，是一个非常好的流行病学的研究，有非常完善的血压和医疗记录的数据库。用长期高血压人群进行血压监测，发生卒中的血压也都进行了记录和监测。流行病学结果如下图所示：

    欧洲卒中大会上的两个研究，COSSACS研究和ENOS研究都是由英国人牵头，两个研究非常相似，都是在48小时急性期给予降压，而且都是发生急性卒中的高血压病人，一组停用降压药，另一组继续给予降压药。在急性期两个研究都得出阴性的结果。

    在急性期48小时之内是否降压，另外一个试验也给了我们一些答案。AHA2013科学年会发布一项最新临床试验——中国急性缺血性卒中患者降压治疗试验（CATIS试验）表明，在卒中急性期初期降压对患者恢复无影响。研究详情如下图所示：

    由此看来，CATIS试验结果也许可以帮我们打消这种顾虑：对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生早期（48小时内）启动降压治疗至少是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险。

    在这之前也有人做过荟萃分析，发现在48小时内降压与不降压，其实并没有带来更多坏处。法国人将急性卒中血压管理比作红绿灯，对于脑梗死，是不是需要重新启动降压，在超急性期6小时之内，是“没油了”，不知道。在48小时之内重新启动，就是原来有高血压的患者是停用一段时间再服用降压药，还是继续服用，在这里亮了一个黄灯，有阳性结果也有阴性结果，没有证据。对于小于48小时内证明没有好处，但是需要调整策略进一步加以研究。

    急性期缺血性卒中6h内降压效果？

    对于6小时内是不是可以降压，现在的答案非常矛盾。ENOS研究做了一个亚组分析，分析混合了脑出血和缺血病人，显示6小时内的降压比那些降压启动晚的病人效果更好。另外一个研究也做了一个亚组分析，发现6小时内对于联合血管的复发事件，也就是二级预防是好的，早期进入二级预防效果好；而对于避免死亡和残疾并没有得到明确的效果，也就是说可能直接把旁边的半暗带或再灌注损伤，没有任何效果甚至有害；但避免下一次血管事件的复发，包括联合血管事件，心脏及其他脏器的损害，可能是有复发的趋势。但这些都是事后分析，不是预设的，所以下这些结论要非常的小心，不能用这些间接的研究结果来指导我们的临床实践。

    那么在这个研究当中，又研究了降压的幅度和临床预后的影响。如果基线血压是140mmHg-160 mmHg的极高危病人，研究发现，相对于小幅度的降压，大幅度的降压和中等幅度的降压可能更有害。但是不降低而升高可能更有害，可能会增加风险。对于血压非常高的病人，大于177.5 mmHg这样的恶性高血压的话，研究发现，大幅度降压可能也增加血压早期不良事件的风险。这些结果可能局限于研究的设计或亚组分析可能有系统误差的影响，所以只能给我们提供一些蛛丝马迹。降压的幅度也许是影响我们在早期是否会启动降压的关键的混杂因素。总结的来说，对于48小时之内的病人，我们发现，继续服用降压药患者与可能停用降压药患者，两者在死亡和严重功能残疾方面并没有孰优孰劣的证据，所以我们亮了一个黄灯。但48小时内给予积极降压，降压幅度在15%-20%，收缩压可以降9-10mmHg，舒张压降4-5mmHg，这样一个积极降压可能并没有带来额外的获益。24小时以后的亚组可能提示这部分病人有可能会获益，但可能需要更多的研究。

    对于稳定期降压，更多的是强调早期达标，更好的理解这一问题，需要回答三个问题：

    1、对于合并卒中/TIA的高血压的患者，早期达标的含义是什么？

    2、为什么要提倡早期达标？

    3、怎么才能早期达标？

    针对合并卒中/TIA的高血压患者，“早期达标”是指在急性期后患者病情稳定，可以启动降压治疗时，在患者可耐受情况下使血压在合理时间内尽快达标。也就是“稳定后，合理期，早达标”。之所以提倡早期达标，是因为它能为患者带来更多获益，能带来更多的心血管获益，有利于保护血管功能，还能带来更好的依从性。因为血管是一个循环系统，在早期高血压状态会引起血管损伤，未来进一步发生二级预防复发事件，所以早期需要更多的心血管事件的降压达标。有研究结果显示，卒中高血压患者降压治疗的时间更加紧迫，血压得不到控制的时间越长，卒中复发的风险越大。各个指南也推荐，根据VALUE和ASCOT研究结果，高危患者应当以较少的时间达标，在数月内血压达标获益更多。

    ACTION研究回顾性分析显示硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少。JNC8指南也指出降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标，1个月内不达标应调整治疗方案。AHA/ACC/CDC专家建议书指出推荐在2-4周评估血压是否达标，不达标调整治疗方案。对于SBP>160mmHg或DBP>100mmHg的二级高血压患者，推荐联合使用两种降压药；生活方式干预并采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB，或考虑ACEI联合CCB，2-4周进行评估，若不达标则调整治疗方案。所有的降压都有一点就是在调整生活方式的基础上进行降压。

    早期达标能带来诸多获益，但神经科医生普遍有这样的疑虑：

    卒中发作后早期的血压下降会不会带来不良结局？

     卒中发作后多早可以开始降压治疗？

    因为我们有bayliss曲线，就是之前给大家介绍的，曲线的右移和弹性的消失是否会带来降压的坏处，所以2013欧洲高血压指南不推荐卒中发作一周内对血压进行干预，极高的SBP值除外。刚公布的最新版的美国指南指出，在数日内不进行降压，但有很多极高危的特殊的情况如主动脉夹层等，这样的病人可能就需要积极降压。

    所以总的来说，降压启动时间仍在争议之中，48小时内要谨慎，24小时后可以启动，但卒中患者何时开始降压治疗应遵循个体化原则。我们所讲的“早期达标”并不是指在卒中急性期启动降压治疗并使血压达标，而是指在急性期后患者病情稳定，可以启动降压治疗时，在患者可耐受情况下使血压在合理时间内尽快达标。