阿法骨化醇（阿法迪三）通过改善肌力来治疗骨质疏松症和预防骨折

    骨质疏松症是 一种退化性疾病，可发生于不同性别和年龄的人群，但多见于绝经后女性和老年男性。2006年全国大规模流行病学调查显示，在50岁以上人群中，以椎体和股 骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率在女性为20.7%,男性为14.4%.60岁以上人群中骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。

    骨质疏松症的严重后果是发生骨质疏松性（OP）骨折，导致病残率和死亡率升高。值得强调的是，骨质疏松性骨折是可防、可治的。

    多项研究显示，活性维生素D类似物阿法骨化醇可增加骨密度、增强肌力、减少跌倒、预防骨折发生，被多项国内外骨质疏松症指南一致推荐用于骨质疏松症的治疗。
 

    阿法骨化醇提高肌力作用受指南推荐

    在 2011年中国《原发性骨质疏松症诊治指南》（简称中国指南）、2013年欧洲《绝经后女性骨质疏松症诊治指南》（简称欧洲指南）、2013年美国《防止 骨质疏松症医师指南》（简称美国指南）和2011年日本《骨质疏松症防止指南》（简称日本指南）中，普通维生素D均被作为骨健康的基础营养物加以推荐，不 作为治疗药物。

    活性维生素D及其类似物在改善骨质疏松症症状、骨密度及骨质流失、提高肌力、预防跌倒、减少骨折方面均有明确证据。

    因此，活性维生素D及其类似物如阿法骨化醇受到国内外多项指南推荐用于骨质疏松症的药物治疗，并且在提高肌力方面，活性维生素D及其类似物是唯一一类受到中国指南、欧洲指南和日本指南推荐的抗骨质疏松症药物。

    对于钙剂，中国指南、欧洲指南、美国指南和日本指南均推荐其作为骨质疏松症的基础干预措施。美国指南较少推荐活性维生素D,因此，对钙的推荐剂量较大。

    而中国指南、欧洲指南、日本指南推荐应用活性维生素D,因此，并不需要同时摄取大剂量的钙，同时又充分利用了活性维生素D对肌肉和骨骼的直接作用。

    中国指南指出，应注意避免超大剂量补充钙剂可能导致的潜在肾结石和心血管疾病的风险增加。美国指南也指出，>1200——1500 mg/d的钙剂可能益处有限，可能增加肾结石或心血管病的发病危险。

    2011年一项荟萃分析显示，未与维生素D联合的钙剂补充，增加心肌梗死风险达30%左右。日本指南指出，一次不要进行500 mg以上的补钙。
 

    阿法骨化醇提高肌力作用在骨质疏松症治疗中的临床价值

    阿法骨化醇具有增强肌力的作用，肌力下降和跌倒是骨质疏松性骨折的重要原因之一，而肌力的重要性长期被忽视。阿法骨化醇通过对骨骼和肌肉的双重效应，降低骨质疏松症和跌倒风险，从而减少了骨折。

    费 哈尔（Verhaar）等研究发现，对于老年女性，阿法骨化醇显著增强下肢肌肉力量。最新的一项研究发现，阿法骨化醇可显著增强绝经后骨质疏松症女性（年 龄<68岁）的背部肌力（Am J Phys Med Rehabil 2013 ,92:101）。中国指南、欧洲指南和日本指南均明确指出，阿法骨化醇可提高老年人肌力、预防跌倒。

    在增加钙吸收方面，研究显示，对于椎体骨折的老年女性，阿法骨化醇（0.5 μg）较普通维生素D2（500——1000 IU）在增加钙吸方面更具优势（Osteoporos Int 1996,6:284）。

    在 增加骨密度方面，对于绝经后骨质疏松女性，研究发现，阿法骨化醇较普通维生素D显著增加腰椎骨密度（Rheumatol Int 2006,26:445）；在降低跌倒、骨折发生率方面，对于骨质疏松症男性，一项前瞻性研究证实，阿法骨化醇较普通维生素D显著降低跌倒、新发椎体骨折 和非椎体骨折发生率（Rheumatol Int 2013,33:637）。上述多效性作用使得阿法骨化醇对改善跌倒和骨折产生“叠加效应”.

    阿法骨化醇联用策略优化治疗骨质疏松症的疗效

    阿法骨化醇与普通维生素D 普通维生素D在体内需要经过肝25羟化酶和肾1α羟化酶两步羟化，才能转化为具有生理作用的活性维生素D.

    因此，普通维生素D其实是原料，多数情况下只是作为一种营养素，用于维生素D缺乏及防止骨质疏松症的基本健康补充剂，而不是骨质疏松症的治疗药物。

    骨质疏松症患者多为老年患者，随着年龄增长，肾1α羟化酶水平降低，体内活性维生素D的水平降低，加上维生素D受体（VDR）数量减少，使体内活性维生素D处于相对不足的状态，患者虽常规补充足够的普通维生素D,但并不能完全纠正体内活性维生素D的不足。

    阿法骨化醇无需经过肾1α-羟化酶羟化，很容易经过肝25羟化酶所羟化产生活性维生素D,以弥补体内活性维生素D的不足，尤其适合老年人。因此，对于老年人，补充普通维生素D的同时，仍需要补充阿法骨化醇等活性维生素D或其类似物。

    阿法骨化醇与双膦酸盐 双膦酸盐是强效的抗骨吸收药物，而阿法骨化醇可以防止双膦酸盐所致的低钙血症，从而防止甲状旁腺激素分泌过多引起的副作用，因此，两药同时使用比单用效果更佳。

    一项日本骨质疏松症干预试验研究显示，阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇治疗并未更有效预防整体椎体骨折，但亚组分析显示，联合治疗更有效预防严重脊椎畸形、多个常发椎体骨折和非负重性椎体骨折。

    另一项德国AAC研究显示，阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇在提高骨密度、减少跌倒和新发骨折方面优于阿伦膦酸钠加普通维生素D或单用阿法骨化醇治疗。

    ALFA研究也再次证实，阿仑膦酸钠联合阿法骨化醇比阿仑膦酸钠单用更进一步减少骨折事件的发生。

    但并不是说阿仑膦酸钠与活性维生素D合用的同时就不再需要补充普通维生素D,因为补充活性维生素D并不能纠正体内维生素D的缺乏状态。因此，如果缺乏足够的阳光照射，普通维生素D需要常规补充。

    阿法骨化醇体内代谢平稳，安全稳定

    目前临床应用的活性维生素D及其类似物包括阿法骨化醇和骨化三醇。值得注意的是，阿法骨化醇的代谢方式和骨化三醇不同，需要在肝脏或其他组织细胞中进行25 位的羟化才能起作用，因此使得最终进入血浆中的活性维生素D水平更加接近生理水平，并且可使血药浓度较长时间维持稳定，不易引起血钙的明显波动和其他毒副 作用。

    而骨化三醇本身就是活性维生素D,服用后循环中的活性维生素D水平快速上升，在正常起效范围内的时间很短，然后又快速下降，这就造成了高钙血症的机会增多以及作用的时间缩短。

    研究也证实，阿法骨化醇较骨化三醇更少发生高钙血症。此外，多项研究显示，与骨化三醇相比，阿法骨化醇治较少发生高尿钙症。

    阿法骨化醇是一种活性维生素D类似物，可用于骨质疏松的治疗。多项研究证实，阿法骨化醇具有多效性，可增加肠钙吸收和骨密度、增强肌力、减少跌倒、降低骨折发生率，并且长效、安全。

    此外，研究还证实，阿法骨化醇联合阿仑膦酸钠疗效更佳。因此，治疗骨质疏松的药物，阿法骨化醇不失为好的选择。