安大略渥太华医院的Jeffrey J. Perry博士及其同事在9月25日版美国医学协会杂志报告[JAMA 2013 Sep 25;310（12）：1248-55,]称，一项高度敏感的临床决策规则——称为渥太华蛛网膜下腔出血法则（Ottawa SAH），可以帮助医生诊断蛛网膜下腔出血。
 

    该规则指定，患者若具有6种临床特征中任一项，应进行SAH诊断性检查，首先是头部CT,必要时行腰椎穿刺，敏感性为100% （95% CI 97.2-100），特异性15.3% （95% CI 13.8-16.9）。该法则中包含的6项临床特征分别为年龄≥40岁、雷击样头痛、颈部疼痛或僵硬、颈部前屈受限、可证实的意识丧失和劳累中发病。

    研究概述

    研究者观察到，“对于新发的具有神经功能缺损的患者进一步检查是相对容易的，但对于首次来诊时仅有头痛，意识清醒且神经系统检查正常的患者，较难判断是否需要检查，而这类患者占所有SAH的一半。”

    既往报道约5%SAH患者最初被误诊。因此，Perry的小组一直在评估各种可能的决策规则，应用于急诊科因突发、严重的、非创伤性头痛来诊且意识、定向力正常的患者。

    基于1999例疑诊SAH患者的推导研究，他们曾提出三种可能的决策规则。具有规则中任一高危特征，提示应进行诊断性评估：

    规则1:年龄≥40岁，颈部疼痛或僵硬，可证实的意识丧失，劳累中发病。

    规则2:年龄≥45岁，由救护车送至急诊，呕吐，舒张压≥100mmHg.

    规则3:年龄45-55岁，颈部疼痛或僵硬，由救护车送达，收缩压≥160mmHg.

    为了检测三种规则的实用性和有效性，研究者自2006年4月至2010年7月，在10个三级护理急救中心入组2131例患者，平均年龄44岁，60.5%为女性。起病至疼痛达峰的平均时间为1分钟，平均疼痛峰值为8.7（0-10评分）。

    53.4%患者有雷击样头痛，即疼痛立即达到高峰。颈部疼痛或僵直占34.3%,屈曲受限4.4%,呕吐28.8%,可证实的意识丧失占3.7%.82.9%患者行头部CT扫描，39.1%行腰椎穿刺。最终诊断6.2%为SAH,57.7%为良性头痛，18%偏头痛，其余包括病毒感染、细菌性脑膜炎等不同情况。

    规则1的敏感性为98.5% （95% CI 94.6-99.6），特异性为27.6% （95% CI 25.7-29.6）。规则2的敏感性为95.5% （95% CI 90.4-97.9），特异性为30.6% （95% CI 28.6-32.6）。规则3的敏感性为97% （95% CI 92.5-98.8），特异性为35.6% （95% CI 33.6-37.7）。

    研究者经递归分割分析，确定最准确的模型是规则1加雷击样头痛和颈部前屈受限。他们指定这一模型为渥太华蛛网膜下腔出血（SAH）规则。

    规则1正确识别了当前研究中的全部130例SAH,如果加上最初推导研究中的患者，262例中识别了260例，漏掉的2例中只有1例需要治疗。如果采用规则1,进一步检查的比例将由目前的84.1%降至74%.

    “虽然这一规则在许多实践情况下是可以被接受的，我们进一步完善规则，创建了渥太华SAH规则，实现了敏感性100%.追求近乎完美的敏感性可减少漏诊，但代价是降低特异性、增加检查及相关成本”,Perry和他的同事观察到。

    他们得出结论，采用这一规则可以帮助标准化决策哪些急性头痛的患者需要检查。

    在该研究的编者评论中，约翰霍普金斯大学的David E. Newman-Toker博士和波士顿哈佛医学院的Jonathan A. Edlow呼吁更多的研究在更大的人群中验证渥太华规则，并评估其对患者预后的影响。

    “在等待更大的科学进步时，临床医生可能发现渥太华SAH规则有助于指导诊断决策，但应限制其应用于类似规则评估中采用的急性头痛患者”,Newman-Toker和Edlow提醒到。