会“说”对于医疗机构和医务人员来讲更重要！

近日，国家医保局下发了《关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》。

据悉，《通知》旨在贯彻落实《国务院关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》（国发〔2024〕3号，精细化科学化常态化优化医保服务，提高群众、企业和医药机构获得感，着力提供更加便捷高效的医疗保障服务。

《通知》提出了三点意见，一是为群众和用人单位提供更便捷服务。推动线下服务“只进一门”，将服务送到群众和企业身边，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

推动异地事项跨域办，优化关系跨地区转移接续等服务，持续完善异地就医直接结算服务。

推动线上服务“一网通办”，实现更多医保服务网上办、掌上办、视频办，提高全程网办水平，提供智能化办事引导，实现更多事项“免申即享”。

推动诉求“一线应答”，不断提升医保咨询服务接办效率。提高“人性化”服务水平，推动传统服务模式和智能化服务创新并行，缩小服务体验差异，保障不同人群平等享受服务。

二是为定点医药机构提供更便捷服务。持续优化医保协议管理，健全协商谈判机制，及时收集反馈医务人员、医药机构意见建议。提高医保基金结算清算时效性，帮助定点医药机构缓解运营压力。

三是为医药企业提供更便捷服务。推进医保信息业务编码、医药企业药品和医用耗材挂网等集中采购工作线上“一件事”办理，压缩各项服务办理时间，优化业务办理流程。

作为医疗机构和医务人员，特别值得关注的是第二点，即为定点医药机构提供更便捷服务方面，将“持续优化医保协议管理，健全协商谈判机制，及时收集反馈医务人员、医药机构意见建议。提高医保基金结算清算时效性，帮助定点医药机构缓解运营压力”。

这里能够看出，医保已经准备放下身段，来“听”了，那作为医务人员，你会“说”吗？

建立协商谈判机制早该有之

2020年3月5日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》印发。

《意见》认为，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

《意见》要求健全严密有力的基金监管机制。改革完善医保基金监管体制，完善创新基金监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任。同时明确提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。

2020年12月9日，国务院第117次常务会议通过了《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称《条例》），并自2021年5月1日起施行。

《条例》指出，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

《条例》要求，医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

《条例》规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

因此，建立协商谈判机制早该有之。

放下身段，到了“不得不”的时刻

然而，一段时间以来，一些地方医保部门有权任性，在医保服务协议签订、医保基金监管、拨付过程中随意性较大，几乎不与医疗机构、医务人员沟通，更谈不上“与定点医药机构建立集体谈判协商”，把《条例》中规定的“应当”当做有而无，建立“机制”更没有着落。

因此导致目前很多方向正确的医保改革（DRG/DIP按病种付费）困难重重，老百姓意见较大（门诊共济制度改革），致使医保基金征缴遭遇了比较大的阻力。

不久前，健康中国研究中心理事、研究员、“健康国策2050”学术平台创办人、中国人口学会健康战略传播专委会主任委员梁嘉琳先生撰文《只有医保局放下身段协商，医疗/医药行业才能稳住》。

文章认为：必须承认，5年多来，各级医保部门针对医疗机构、医药企业出台的政策里面，还是“大棒”多、“胡萝卜”少，还是刚性约束多、柔性调节少，还是事后通报多、事前协商少。

这种“三多三少”局面已经在少数个案中，造成参保群众、医疗机构、医药企业对医保政策的不理解、不信任乃至不支持。

具体来说：纵使医保部门反复辟谣个人账户不会被取消、门诊统筹可权益置换，一些群众还是选择用脚投票拒绝参保续保；

纵使医保部门反复强调DRG管的是医院端、不涉及对医务人员绩效和薪酬的限制，但一些医务人员还是觉得是DRG改革让自己摊上这一大堆破事，认为自己被扣绩效工资是医保局的“锅”；

纵使医保部门反复澄清对挂网“四同”药品开展“一刀切”价格治理，主要是为了防止“歧视性高价”而非打压医药产业，但一些医药企业还是认为对非集采中选、非医保报销（简称“双非”）药品进行限价属于行政滥权。

在所有政府部门里面，医保部门总体上成为最忌讳跟医药企业、医疗机构接触的部门，甚至视后者为“洪水猛兽”，对后者实施“有罪推定”。诡异的是，这两年，有的医保局迟迟不公开反映问题的网络与线下渠道，逼得企业政务/准入人员必须先搞定物业，然后在办公楼层一个屋一个屋敲门“开盲盒”。

有的医保局虽然允许企业代表与医保人员线下沟通，但搞得跟办案审查一样严阵以待，要求企业前往指定会议室，在全程录音录像之下，拨打电话给指定人员，对方则只能电话回答问题，不得与企业面对面。

文章特别强调，假如不重视协商机制，医保部门很容易成为“孤家寡人”，走到参保群众、医疗机构、医药企业的对立面。过去5年多，国家医保局好不容易通过降低药品耗材价格争取到的民心，好不容易通过扩大医保筹资水平为广大医疗机构、医药企业争取到的更大医保“蛋糕”，所有的功劳、苦劳都可能因此打了水漂，再好的政策意图都会被歪曲，再好的政策效能都很难传导，再好的政策红利都容易消解。

因此说，当下，医保到了“不得不”放下身段的时刻。

为定点医药机构提供更便捷服务，医保除了“想”还要“会”

值得庆幸的是，近年来医保也发现这种“危险行为”要不得，必须痛下决心建人民满意的医保。而要做到，首先必须重视与医疗机构医务人员协同起来。

《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》在“深化多元复合式医保支付方式改革”中提出“指导各地建立并完善病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制，完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制，提高医保基金使用效率”。

值得注意的是，建立这些“机制”并不是临时安排，早在2021年11月26日，国家医疗保障局印发的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划中已经有了。“计划”要求在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

具体工作任务是聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面，分阶段、抓重点、阶梯式推进改革工作，加快扩面步伐，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务。

在建机制方面，主要是建立完善核心要素管理与调整机制、健全绩效管理与运行监测机制、形成多方参与的评价与争议处理机制、建立相关改革的协同推进机制四个工作机制。

今年1月9日召开的全国医疗保障工作会议也强调，全国医保系统要坚持政治统领，持续提高制度统一性和规范性，用医保高质量发展更好服务中国式现代化。坚持人民至上，尽力而为、量力而行，统筹好群众医疗保障的当前和长远关系。坚持系统观念，改革和管理并重，统筹好全面深化改革和精细化管理之间的关系。坚持防范风险，先立后破、循序渐进，统筹好医保改革发展和国家安全之间的关系。坚持三医联动，发挥有效市场和有为政府作用，统筹推动医保、医疗、医药协同发展和治理。

会议明确，2024年医保工作要要优化支付方式改革。发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。

那么，为什么上面早已做了安排而下面做不好呢？一个最根本的问题是观念太陈旧，能力跟不上，因此笔者认为，为定点医药机构提供更便捷服务，医保除了“想”还要“会”，既要转变观念，更要提高能力，最重要的是放下身段，逐步学会用医疗机构和医务人员能够听得懂的语言进行积极有效沟通。

会“说”对于医疗机构和医务人员来讲更重要

当然，要让医保懂“医”实在是勉为其难，而在推进医保、医疗、医药三医协同发展与治理，加快医保、医疗互相适应、相向而行的过程中“医”（医疗机构和医务人员）应该起到更重要的作用，应该积极主动作为。

具体怎么做？

一是医院管理者要学懂弄通医保政策，自觉迈向医院管理职业化、专业化，积极主动与DRG/DIP支付方式改革协同联动起来，真正要把医保基金合理使用做实做好，一方面加快推进医院管理与DRG/DIP支付方式改革协同联动，另一方面加快推进改革建立起与DRG/DIP支付方式改革相协调医院绩效薪酬体系，也就是医疗机构应主动适应医保付费方式改革的新形势，与医保改革形成同向互动格局，在DRG/DIP改革过程中，不断完善药品/耗材合理使用、临床路径与收费相结合、医疗费用智能审核、医院绩效管理等，实现医疗费用合理增长与维护医保基金安全的双赢。

二是组建医院DRG/DIP改革领导小组和办公室，建立专家顾问团，理顺医院科室设置、病种情况、费用基数、偏离程度，加大诊疗规范和临床路径培训，建立临床科室核心病种的费用监测、预警、评价机制，对照分析在DRG/DIP改革过程中存在的问题，属于医院管理和临床诊疗自身问题，坚持持续改进，属于政策问题，采取口头+书面形式积极与医保部门沟通，提出建设性意见，共同努力推进DRG/DIP改革向着预期目标迈进。

三是不要轻易采用处罚措施，对科室、医生大开杀戒。实践证明，这种直接传导压力，将医保扣款不分青红皂白一股脑推给科室和医生的做法就是自杀，最终会扼杀医院的发展动力，形成恶性循环，也与DRG/DIP改革背道而驰。因为，医院的不恰当做法，最终都会传导给病人，损害病人利益，最终反噬自己。

四是除了积极主动适应，真抓实干努力，医疗机构和医务人员在推进医保改革过程中还要注意意见建议的“合理性”“建设性”“可行性”，不能光是发牢骚，更不能搞对抗或自作聪明，比如推诿病人、消极应付、违背医疗原则把心思用在为了更多获得医保基金的一些“技巧”上，因为这样做都是目光短浅的短视行为，不可能长久，也不利于医院和医生个人的健康发展。

来 源 | 看医界

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