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教训!患者自购的人血白蛋白,却被护士输成了过期两年的免疫球蛋白!被调包了?重庆一医院发生III类不良事件,卫健委已介入

2024-02-28 08:08 阅读:1815 来源:见文末 作者:爱爱医小编 责任编辑:
[导读] 这个案例值得所有医护警惕!

这个案例值得所有医护警惕!


最近重庆一家医院发生III类不良事件,在业内引发不小轰动。


据悉,一姓周的大爷因病住进了重庆一医院的呼吸与重症医学科。因治疗需要,医生给患者输了白蛋白,可到了晚上,患者出现高烧、呼吸急促等症状。家属对此很疑惑,一番检查后发现患者输的不是人血白蛋白,而是人免疫球蛋白,并且这个药已经过期两年多了


对此家属非常生气,人血白蛋白是主治医生让去外面药店购买的,并未买错,药买到后直接就交给了护士站,为什么会发生这种事?难道是医生故意掉包了?



目前,重庆市卫健委和市监已经介入调查。


医院也对此作出了回应:医院的确给患者输入了过期的人免疫球蛋白,但并非医生故意掉包,过期的人免疫球蛋白是医生的私人物品,存放在科室的冰箱,被护士误拿了


涉事科室的护士长也表示,输错要是当班护士忙中出了错。


目前,医院将这件事定性为III类不良事件,该科室及当事护士违反住院患者使用自备药品管理制度、查对制度,将进行处罚,当事护士作出检查并扣除相应绩效,科室护士长落实监管责任不力,将在全院护理质控会上进行通报批评


看到医院的回应后,有网友提出了自己的疑问:


1.这是剧本吧?现在怎么还会发生这种低级错误?


2.我们医院接收这种自备贵重药品会要求外盒写上患者姓名,使用时要求家属核对后签字。我们医护人员的私人物品不允许使用药品保存的冰箱。不明白一个大学附属医院怎么会犯这样的错误?

........


其实,对于医护人员来说,这是每一个临床工作人员都不愿意看到的不良事件。


由于病情需要,医生让患者家属从药店买白蛋白是非常常见的,因为白蛋白比较贵重,考虑到药占比等等原因,这种在外面药店购买,由科室护士输入的情况很常见,不仅是小医院会有这种现象,大医院也不能避免。


在这里,小编需要提醒各位,这次用错药的不良事件,暴露出的4个问题,各位同行一定要重视:


1.冰箱管理:这次事件,医院回应过期的免疫球蛋白是医生的,为何过期的药品会出现在科室的冰箱里面?这是不是意味着科室冰箱的管理存在漏洞,没有专人管理,也未进行定期检查?若是有人管理,定期检查,这次的不良事件就不会发生;


2.查对制度:如此低级的错误不应该发生,不管有没有给患者带来实际性的伤害,涉事护士都难辞其咎,忙并不是推脱错误的借口。


3.相似药管理:为什么把人血白蛋白拿成免疫球蛋白?还不是相似药惹的祸?护士查对不严,把外观相似的免疫球蛋白看作是人血白蛋白,加之查对不严,护士和护士长都中了相似药管理的招。二者外观相似,在冰箱里要有标识,分开放置。

4.护理人力不足:涉事科室护士长自己就承认了,护理人力不足,当事护士忙中出错,出了事。


最后,小编想说:不管是何缘由,护理工作都是医疗的最终端。每一项操作,都必须“三查对”精准到位。因为每一步都决定着患者的病情转归、生死安危。


执行查对制度,是医疗护理安全目标的重要内容。就像士兵擦枪必须验弹匣一样,一个铁的制度,不能视作儿戏。漠视他人的生命与健康,拿自己的前程和命运大意失荆州,实在是不应该,也实在是找不到可以原谅的借口。


三分治疗,七分护理。护理无小事,人命可关天,马虎不得。马虎一下,这辈子可能都抬不起头!


当然,这次医院及时对这件事作出了回应,并且诚恳认错,该罚的罚,该认的认,并未有半点甩锅,这是值得肯定的,也希望各位能给一个改正的机会。希望大家嘴下留情,不要偏执的认为个例就等于全体。


来 源 | 爱爱医

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