近年随着老百姓生活水平不断提升，“三高”人群增加，自发性脑出血发病率呈逐年增高趋势。早期识别自发性脑出血患者的危险因素，对加强这类患者的诊治具有重要临床意义。下面就围绕1份自发性脑内出血病例，展开我的点滴思考：

1.病例资料

患者陈X，女性,52岁,农民，因“神经根型颈椎病”在我科住院治疗。既往高血压病史5年，平素不规律口服坎地沙坦酯、吲达帕胺片等药物，血压控制一般。入院查体：T:36.5℃,P:74次/分,R:19次/分,BP:140/100/mmhg。神清，精神一般，体型中等，查体合作。头颅大小正常无畸形，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏。颈肩部肌肉紧张，右侧肩背部压痛，C2-7右侧椎旁压痛，右肩关节活动度正常，右臂丛神经牵拉试验阳性。心肺腹检查阴性。NS未见明显异常。诊治经过：入科后完善检查，给予活血通络等药物治疗，配合**、推拿、磁热等对症处理。治疗1周后自觉颈椎病症状基本痊愈，要求出院。患者既往反复头晕，女儿要求母亲出院前检查头颅CT（权当健康体检），患者此时并无头痛、偏身活动不利等神经系统局灶症状，遂查头颅CT示：右侧脑室前角见斑片状高密度影，请结合临床和其他检查，除外脑出血。补充诊断：脑内出血。予沟通病情，调整为一级护理，予营养脑细胞、护胃、脱水降颅压等对症支持处理，5天后复查头颅CT示：1、右侧脑室前角见斑点状略高密度影，请结合临床，与老片比较，血肿大部分吸收好转。右侧基底节腔隙性脑梗塞（陈旧性）。期间并未出现进展性加重情况。12天后再次日复查头颅CT：右侧脑室前角旁脑出血吸收期改变。右侧基底节区腔隙性脑梗塞。患者自觉恢复尚可，生命体征平稳后出院回家休养，随访1月一般情况良好。
2.思考

2.1临床诊治患者，病史应当询问清楚。对于既往有头昏或头沉感觉者，应当考虑到以下几种常见原因：内科疾病、前庭疾病等。一般我们将头晕分为周围性头晕（包括良性位置性眩晕、梅尼埃病、中耳炎等）、中枢性头晕（包括脑出血、脑梗死、多发性硬化症等）、高血压病以及其他病因。切不可基于传统的病因学观念，错误地将医技检查结果（如颈椎影像等）与头晕(眩晕)的病因相关联。询问病史时注意头晕的伴随症状如呕吐、恶心、尿便感觉或活动异常，以及其他肢体活动或者感觉异常、心悸、胸闷、全身乏力等其伴随症状。询问每例患者既往病史供诊断参考。重视全面体格检查，辅以必要的影像学检查，切不可为了控制医药费，而忽略相关检查。

2.2本例患者治疗颈椎病期间，体检CT时发现脑内出血，患者自身并无明显头晕、头痛，无偏身活动不利等神经系统局灶症状，考虑是由于脑实质内没有痛觉纤维，因此实质内出血没有破入脑脊液间隙时不会产生痛觉，所以脑出血患者不出现头痛取决于出血部位。头痛并不是脑出血必有症状，深部小量出血通常在疾病全程均不出现头痛，而大量脑出血和出血破入脑脊液间隙时常会出现头痛。故而对于既往高血压，未规律服药者，一旦出现头晕、头昏、头脑不清感时，切不可掉以轻心，存在侥幸心理，应当全面考虑，积极检查，排除隐患。

2.3自发性脑出血主要见于高血压患者，高血压是自发性脑出血的最主要的病因，因此，加强高血压病健康教育，定期测定血压，对于预防自发性脑出血的作用不可忽视。健康教育核心是教育人们树立健康意识，促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行

为生活方式。重点告知脑出血的相关知识，明确高血压控制对预防脑出血的重要性，做到定期复查、坚持正规服药，提高治疗依从性。

3.总结：临床工作后面临生动的临床病例，才是我们真正学习的开始，完善必要的临床技能和临床知识，增加足够的知识储备相当重要。对于有多重血管病危险因素的患者，一旦出现孤立性头晕症状，即应当即刻行影像学检查，避免遗漏卒中病例。面对患者的新情况、新不适，临床医生切莫惊慌失措，应当从容应对，主动会诊，积极筛查临床可能存在的风险，不能存在“患者出院，万事大吉”的心态。

参考文献：

【1】头晕诊断流程建议专家组．头晕的诊断流程建议［Ｊ］．中华内科杂志，２００９，４８（５）：４３５－４３７．

【2】戴正泽，黎宏斐.自发性脑出血治疗进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2015（2）：139-142.