前言
  类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA 的全球发病率为 0.5%~1%，我国大陆地区发病率为 0.42%，男女患病比率约为1∶4。我国RA患者在病程1~5年、5~10 年、10~15 年及≥15 年的致残率分别为 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

  近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR）等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各自的RA诊疗指南。国际RA指南的质量良莠不齐，推荐意见间常存在不一致性，并且极少纳入有关中国人群的流行病学与临床研究证据。为此，中华医学会风湿病学分会按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当前的最佳证据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的偏好与价值观，平衡干预措施的利与弊，制订了“2018中国类风湿关节炎诊疗指南”。

  本文是对该指南分析解读，供同行学习。

  推荐意见一
  RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）。

  意见描述：调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确诊为RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。诊断时机将直接影响患者的治疗效果与预后。早期诊断需根据患者的临床表现，结合实验室和影像学检查结果。目前国际上有两种分类标准来帮助诊断RA，1987年ACR的分类标准，其敏感度为39.1%，特异度为 92.4%；2010年ACR/EULAR发布的分类标准，其敏感度为72.3%，特异度为83.2%。1987年和2010年的分类标准在敏感度和特异度方面各有优势，临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情况，对RA做出准确诊断。

  个人解读：对于风湿性疾病，越早诊断、越早治疗，预后越好；需要通过临床症状、结合影像学指标（关节彩超、X片、核磁共振以及CT等）以及实验室指标（血沉、C反应蛋白、类风湿因子以及抗CCP抗体等），尽量早期诊断，早期治疗干预，让患者获得更好的治疗效果。

  推荐意见二

  建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）

  推荐意见三
  RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）。
  意见描述：RA关节病变是由炎性细胞浸润及其释放的炎性介质所致。尽早抑制细胞因子的产生及其作用，能有效阻止或减缓关节滑膜及软骨的病变。故RA一经确诊，应及时给予规范治疗。研究显示，不规律使用改善病情抗风湿药（DM**s）是 RA 患者关节功能受限的***危险因素之一。
  个人解读：治疗风湿疾病的目标：早诊断、早治疗，早期进行干预可有效控制，甚至完全缓解症状。
  

  推荐意见四
  对RA治疗未达标者，建议每1-3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3-6个月1次（2B）。
  意见描述：对初始治疗的RA患者，考虑到DM**s起效时间长及不良反应的发生情况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随机对照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1次监测，可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能和生活质量。随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者 3 个月内即可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达标者，其监测频率可调整为每3~6个月1次。
  个人解读：抗风湿药物短期应用效果并不明显，所以对于抗风湿治疗效果不明显的病人，需观察1-3个月，再决定是否调整治疗方案。如甲氨蝶呤需要使用1-2个月才有较好的效果。

  推荐意见五
  RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）。
意见描述：预后不良因素的评估在RA治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供参考。多项预测模型显示，关节疼痛、肿胀数量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等实验室指标均为关节损害进展的预测因素。我国一项风湿病注册登记研究显示，RA患者的常见合并症及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤（0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。合并此类疾病会影响 RA 患者的预后，增加病死率。此外，RA患者也会出现关节外的其他组织和器官受累，研究显示 RA 患者关节外受累的发生率为 17.8%~47.5%，受累组织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，这类RA患者并发症的发生会更多，病死率会更高。
  个人解读：抗风湿治疗期间，需要定期检查相关炎症指标和自身抗体指标，结合患者关节肿胀情况，以及影像学结果，综合评估病情，注意药物相关及疾病本身的并发症。

  推荐意见六
  RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DM**s治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）。
  意见描述：传统合成DM**s是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DM**s药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DM**s联用，即可达到治疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤（≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。此外系统评价显示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5 mg）可减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。
  个人解读：甲氨蝶呤就是RA治疗中效果较好的药物，一般作为基础用药。小剂量应用DM**s，不良反应轻、长期耐受性较好。

  推荐意见七
  单一传统合成DM**s治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DM**s进行治疗（2B）；或一种传统合成DM**s联合一种生物制剂DM**s进行治疗（2B）；或一种传统合成DM**s联合一种靶向合成DM**s进行治疗（2B）。
意见描述：经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建议联合用药。有研究报道，对早期疾病活动度高的RA患者，传统合成DM**s联合治疗可改善临床症状和关节损害。对甲氨蝶呤反应不足的RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DM**s（甲氨蝶呤+柳氮磺吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合一种生物制剂 DM**s 或联合靶向合成DM**s。
    经传统合成DM**s联合治疗仍不能达标时，可考虑延长治疗时间，观察疗效。多中心随机对照试验显示，对于经传统合成DM**s积极治疗3-6个月仍不达标的RA患者，延长治疗时间，可进一步提高临床缓解率，且患者用药安全性良好。
  个人解读：单药口服效果不行的患者，可以考虑联合用或者换用其他的口服药物，还可以联合生物制剂或者靶向药物。
  

  推荐意见八
  中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DM**s联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）。
意见描述：糖皮质激素具有高效抗炎和免疫抑制作用，1948年首次用于治疗RA。由于其副作用较大，因此在较长时间内临床医师很少将糖皮质激素用于治疗RA。对中/高疾病活动度的 RA 患者，在使用传统合成DM**s的基础上联合小剂量糖皮质激素（**≤10 mg/d或等效的其他药物）可快速控制症状，协助传统合成DM**s发挥作用。
我国的风湿疾病研究显示40.6%的RA患者不同程度地接受过糖皮质激素的治疗。横断面研究显示，糖皮质激素用药不规范问题在我国仍然很突出，如：用药疗程过长（如大于6个月）的RA患者占70%；仅接受糖皮质激素单药治疗的患者占11.3%。
  个人解读：不能谈激素色变，小剂量激素还是可以用的，但是建议短期使用，逐渐减药。糖皮质激素在RA治疗中的使用仍需进一步规范，特别是县级及以下基层医疗机构。

  推荐意见九
  RA患者在使用生物制剂DM**s或靶向合成DM**s治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）。
  意见描述：基于长期使用生物制剂DM**s或靶向合成DM**s的安全性，以及我国RA患者使用上述两类药物的经济承受力，在治疗达标后开始对其进行逐渐减量，这在我国RA治疗策略中具有重要意义。一般经生物制剂DM**s或靶向合成DM**s 治疗6个月左右可达标；达标后生物制剂DM**s减量的复发率低于直接停药者，与不减量者的复发率相当；有1/3-1/2的RA患者在停药后1年内仍处于临床缓解或低疾病活动度；停用靶向合成DM**s 者的疾病活动度总体高于非停药者，但同时有37%的患者停药后1年内未复发。如果RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师可根据患者病情、用药情况，以及患者的经济状况等，与患者讨论是否停用生物制剂DM**s或靶向合成DM**s。
  个人解读：一般情况下病情稳定，就可以考虑减药，病情长时间稳定，就可以考虑停药。类风湿关节炎只要控制得好，是可以停药的。

  推荐意见十
  建议RA患者注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重、合理饮食和适当运动（2C）。

  意见描述：患者教育对疾病的管理至关重要，有助于提高RA的治疗效果。一方面，临床医师应帮助患者充分了解和认识RA的疾病特点与转归，增强其接受规范诊疗的信心，并提醒患者定期监测与随访；另一方面，建议RA患者注意生活方式的调整。肥胖和吸烟不仅增加RA的发病率，也会加重RA的病情。研究显示，合理饮食有助于RA患者的病情控制。每周坚持1-2次的有氧运动（而非高强度的体育运动），不仅有助于改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。
  个人解读：对病人的健康教育和管理也是非常重要的，临床上不能够仅仅是开药，让患者走人，更多的是需要给予一些生活上的指导。
 

 附录：

作者：李俊华